| 浅谈医疗活动中患者的知情同意权 |
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(二)患者的同意权 患者在知情的基础上作出的同意，是患者自己决定权的重要体现。同意，在医患关系中发挥着两种不同的作用：一是法律上的作用，它为医疗提供了合法的理由，没有这种同意的治疗是不法行为。二是临床上的作用，它能获得患者的信任与合作。同意作为医疗合法的理由，有时与传统的伦理原则相矛盾，尤其是当医生的治疗方案对患者无害甚至有利时。例如，患者出于宗教信仰拒绝输血、患了不宜怀孕的疾病的患者坚持要怀孕等，在此种情形下，即使在医生看来患者的选择是不明智的，甚至会危及患者的生命，不经患者同意也不能对患者进行输血、流产的治疗。 1、同意的能力 就患者而言，只有具备同意的能力，他所作的同意才可能有效。关于患者同意的能力，或称自己决定的能力，它取决于患者理解治疗的性质和目的的能力，包括如接受治疗将对身体所作的处置、不治疗的可能的后果、理解医生对其说明的各种危险及副作用等。理解的水平必须与所作决定应当是成正比的，理解水平约稿，则决策的能力越大。所以，必须根据个案的具体情况来具体分析。 2、同意的形式 同意的形式有明示和默示两种，明示的同意又包括书面的及口头的两种方式。通常情况下，书面的、口头的、默示的同意被视为具有相同的法律效力。但书面的同意是证明患者确实作出了同意的最清楚的证据，故一些医疗服务部门更青睐于书面形式，以备出现纠纷时在司法程序中用来抗辩。 3、同意的范围 即使患者同意治疗，仍有一个同意范围的问题。依传统，医生不可以扩大患者同意的范围。如在已取得同意的医疗过程中，发现了新问题需作进一步治疗，应对此新治疗程序取得患者的同意。但也有例外，当一个医生在手术过程中为挽救患者的生命或避免其受更严重伤害，认为必须毫不迟疑地采取更进一步的措施，同意的范围便被扩大。法院也允许医生运用他正常的理智的判断扩大手术范围，即如果手术中出现了不可预见的情况需增加治疗，而患者又不能作出同意，则医生可以扩大原同意的范围，但这种范围的扩大必须以紧急治疗行为为前提。 三、知情同意权的应用 任何一个医疗行为都具有一定的侵袭性，对患者的免疫力会带来一定的损害，同时也可能带来患者生命的终止。医疗服务的不够完善和不足常带来不可避免的医患纠纷，为此医方在医疗活动中必须履行注意义务，取得患者的同意，尊重患者的人格。知情同意权在医疗活动中的应用，其目的是对患者人权的尊重。医疗知情同意权是对医疗行为的理解和约束，其原则是为了达到疗效最佳、安全无害、痛苦最小、经济实惠等目的，同时也使患者的经济损失降到最低限度。下面将介绍一例我国目前最多的一类涉及患者知情权的案件。 原告王某诉称，1998年1月，原告在被告处（某妇幼保健院）剖腹生产，出院后感腹部疼痛，于当年3月又入住被告处，但未能治愈。原告长期受疼痛折磨，无法从事正常工作。 今年1月，原告因腹痛难忍，前往医院检查，B超显示原告左侧囊肿与包块达9．8厘米。原告此时才想起曾在被告处两次住院的情况，回家找出病历，发现1998年1月被告为原告实施剖宫产手术时，未经原告同意，擅自切除了原告的左侧卵巢，结扎了原告左侧输卵管，导致原告左侧输卵管积水。被告的行为已导致原告残疾，给原告带来巨大的心理压力和精神损失。为此，原告要求被告赔偿医药费、营养费、残疾者生活补助费、残疾赔偿金、依靠受害人实际抚养者的必要生活费等费用共计20万元，精神损失费4万元。 本案争议的焦点是医院未经患者同意切除组织是否侵害了患者的知情权，是否应承担责任。法院经审理后认为，医院接受患者求诊并予以诊治，医患双方即形成医疗合同关系。医院及其医务人员在医疗活动中，应严格遵守医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规。被告对原告施行手术，却在病案中无患者或家属的书面同意意见及签字，违反了《医疗机构管理条例》第33条的规定（注释4），在医疗行为中存在过错。被告存在的过错医疗行为与原告左输卵管积水之间因果关系不能排除，故被告应对原告患左侧输卵管积水付损害赔偿责任。法院判决被告一次性赔偿医疗费、营养费、误工费合计3.3万元，驳回原告的其他诉讼请求。 诸如此类“好心不得好报”的事情经常发生在涉及患者知情同意的医疗诉讼案件中，类似的案件还包括未经患者同意，在实施胆囊手术时“好心”的切除了被发现已经病变的阑尾组织；在切除一侧病变乳房时对另一侧进行了探查，将该“病变组织”顺便切除等等。此类案件的审理结果对医务人员的心理造成了极大的影响，进而严重影响了其为患者治疗的积极性，然而这正是法律残酷之所在，因为根据法律规定，未经患者同意，医生不得对其进行手术，包括患者同意切除甲组织，则医生顺便切除其存在病变的乙组织的行为将构成侵权，除非在紧急情况不得已而为之。对于本案医务人员正确的做法，应当是重新获得患者或家属的授权，履行告知和签字手续。 所以为了切实有效地保障患者的知情同意权，维护患者的利益，减少医疗纠纷的发生，在医疗机构履行告知义务时应注意以下几点： （一）履行告知、取得同意的形式。医疗机构往往是口头告知（除手术之外），一般缺乏全面、准确的告知，也缺乏能够成为有效法律证据的告知文书。一方面，由于情况紧急、患者家属的文化素质和理解能力，以及医生口头提供情况的真实性、准确性等因素的存在，可能无法真正实现患者的知情权；另一方面，按照现行司法解释，对于医疗事故的侵权责任医疗机构应当就自己不存在过错以及医疗行为与损害结果之间不存在因果关系举证。因此，一旦医疗纠纷被诉诸法院，医疗机构将无法举证证明自己已尽到告知义务，或无法提供患方的书面签字，而承担败诉责任。所以，医疗机构应当注意在履行告知义务，实现患者知情同意权时，原则上应当尽可能书面化。在紧急情况下无法书面告知时，应当明确要求其在事后临床医务人员或其他相关医疗服务人员忠实、详细进行的记录上签字证明，作为医学证明材料。最高法院证据规则的司法解释出台以后，部分地方在紧急情况下履行告知义务无法书面告知时，采用了录音录像等方式加以记录，这也是值得借鉴的。 （二）告知的方式。告知应当选择适当的时机或方式，以避免对患者的疾病治疗和康复产生不良的影响，尽量采用通俗的语言，认真履行告知义务。在医疗活动中，医疗机构常要求患者或其家属签订某些协议，如输血协议、麻醉同意书、手术同意书等，这些协议无一例外地均以免责或限制责任条款为主。但这种约款本身除了能够证明已经尽了告知义务、满足了患者的知情同意权之外，并没有什么法律意义（注释5）。 （三）我国医疗实践中一直将病人作为治疗的服从对象看待，遇到紧急情况或危重病情时，首先考虑的是向患者家属交代，而对病人本人却保密，这种做法需要进一步研究。应当明确患者知情同意权的主体是患者本人，只是在特殊情况下才能由他人行使。而且，在告知时应当注意保护患者的隐私权，对于在医疗活动中获知的患者隐私，未经患者本人同意，不得向他人泄露。 （四）医疗机构及其医务人员应当全面、真实、准确、客观地履行告知义务，不能有所选择或保留，不宜带有倾向性，应当由患者或其监护人等在医务人员的帮助下自主作出选择，切忌误导或者不适当地影响患者，否则，将为未来的医疗纠纷埋下隐患。
注释：
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