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中国转型期医疗保障制度改革的制度经济学分析



 

　　始于70年代末的中国改革表面上看是政府在开放后面临国际压力下采取的主动式改革，包括医疗改革。但从一些官方资料看，在正规制度无法满足民间对医疗服务的需求时，首先起到补充作用的是民间自发的供给。由于医疗设施分布的不平衡，农村大多数基本医疗服务是由“赤脚医生”提供的。 1980年9月，卫生部颁布了《关于允许个体开业行医问题的请示报告》，把个体开业行医并纳人政府管理体系，报告说，“随着城乡经济放宽政策，兴旺发展，各地广开门路安排闲散人员就业，许多地方又陆续出现了个体开业行医人员”，“同时，各地反映和群众来访中要求个体开业的也日渐增多”。事实上，农业经济制度增加了农民收入，相应的也提高了对医疗服务的需求，但政府却“减少了对合作医疗体系的财政支持”。“赤脚医生”数量减少，间接享受医疗保障的农民下降了50%。(Hsiao WC， 1984)许多“赤脚医生”要么继续接受教育，要么开设了私人营业，农民不得不承担几乎所有基本医疗保障费用。据四川省1979年底不完全统计，各种开业人员有六千九百多人，比1978年底增加了 3100人。当时，政府出台措施“允许和保护”实际上已成为重要非政府医疗供给来源的“个体开业医生”，(中华人民共和国卫生部，1980)，源自竞争性非正式制度的压力，也是对制度“边际演变”的认可和利用。但这一内生制度演变在80年代的整个制度改革浪潮中没有被吸收到正式制度构建过程中，相反，雄心勃勃的改革者把市场经济原则，包括竞争、优胜劣汰和货币交换法则，放任法制意识和环境非常不成熟的自由市场提供本应届于非市场的公共产品。

　　强制性制度变迁既由政府主导，其变迁模式和方向有赖于统治者对强制推行一种新制度安排的预计边际收益与预计边际费用的衡量，他“想做的一切都是在他看来足以使他自己效用最大化的事情”。 (林毅夫，1989)他会在意识形态教育方面进行投资，以使选民确信他的权威合法性，降低统治系统的费用。另一方面，统治者偏好函数会随国民财富增加而变化，从国民财富最大化，转为威望最大化。

　　1978年后的中国首先重新建立了“以经济建设为中心”的意识形态，借助强大的国家宣传机器，渗透到社会组织的各个层面，1979年出台的、被看作最早的医疗改革政策：《关于加强医院经济管理试点工作的通知》，启动了“运用经济手段管理卫生事业”的强制性变迁路径。此后20年，借鉴西方发达国家的改革经验，在城镇中建立起统筹医疗保险的基本框架，在农村中试行合作医疗模式，启动了机构民营化改革。

　　因此，首先是规则层面的制度改革。即重新界定医疗保障中政府、个人、企业三方的责任。经历了 10年探索，1988年《关于扩大医疗卫生服务有关问题的意见》标志着“医改”正式明确了市场化方向，规定了：


　　第一，关于激励的规则：

　　1)推行各种形式的承包责任制。卫生部门对医疗机构的管理权只限于合同内。
　　2)下放医疗机构合同职责外的业务收入分配权。
　　3)鼓励医疗机构差异定价。
　　4)对全民所有制和集体所有制的医疗服务企业减免税
 
　　第二，关于惩罚的规则

　　由卫生管理部门(为讨论问题方便，视为中央代理人)实施监督。但作为急于取得改革成效的一方，也是提供制度激励的一方，很难成为称职的监督者。更明确地说，在实行类似于“财政包干”的医疗服务放开后，中央代理人通过向医疗服务机构 (下游代理人)索取固定剩余额，向其出让剩余索取权后，便没有意愿监督他。

　　另一方面，对于改革推动者来说，获取最接近中央权力的各利益集团支持是成功的关键。正如舒尔茨指出的那样：“处于统治地位的个人在政治上依赖于特定群体集团的支持，这些集团使政体生存下去。经济政策从这个意义上讲是维持政治支持的手段”。因此，尽管改革者在文本上表达了“为民 (最终代理人)谋利”的愿望，尽管在制度模仿上有众多选择，最终胜出者却是首先能为医疗部门带来“财富最大化”的改革路径。

　　再者，即使统治者基于“权威最大化”的目标，设计出改进社会福利水平的政策，由于官僚机构本身是理性个体，而“它的利益从来就没有与统治者完全吻合过”，(林毅夫1989)结果是设计成统治者偏好最大化的政策却扭曲为使官僚机构本身受惠。

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