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智利健康保险制度改革分析



　　三、智利新健康保险制度存在的问题及原因

　　随着时间的推移，智利新的健康保险制度受到了公众越来越多的批评，这些批评对象主要是私营保险公司，其中比较突出的表现为两个方面。一是所谓的“挤出精英(cream skimming)”，它指私营保险公司把那些收入比较高、健康状况比较好的人从公营保险制度中剥离出来，成为自己的保障对象，而把最需要健康保险的那一部分人，特别是低收入的穷人排除在私营保险制度之外。二是私营保险人提供的保障程度过低，主要表现在共付率很高，所谓“共付率”是指被保险人(投保人)承担的压疗费用比例。由于“挤出精英”问题，又引起了不为智利公众所注意的第三个问题，大量收入高而身体健康状况好的人离开了公共健康保险机构，因此使智利降低卫生保健公共支出的健康保险制度改革目标没能实现。反过来，公营健康保险机构为了改善财务状况，一方面推出新的措施吸引高收入、体质好的受益人，与私营健康保险机构争夺市场；另一方面，自1996年起也开始推行共付制度。公营健康保险机构医疗费用共付制度的推行，使得其中的受益人个人承担的医疗费出现了巨大增长，特别是对穷人带来了巨大的经济负担。究其原因，主要有以下几个方面：

　　首先，健康保障服务水平和保险价格的双轨制。公营健康保险由国家卫生保健基金管理，其保险费与承保的人数和人口特征无关，均为投保人工资的7%，同时获得相同的保障服务。也就是说，公营健康保险制度的保险费随收入的增长而增长，保险价格仅仅是收入的增函数，由于个人收入存在差别，那么收入高的个人在获得相同医疗服务质量和数量的前提下，要付出更高的代价。并且，公营健康险一般要求受益人在公立医院接受医疗服务，因此选择公共健康险的人几乎无一例外地面临公共医疗服务供给方的诸多限制，如通常获得的医疗服务质量低，不能及时就诊，出现排队等待现象等。

　　私营健康保险制度的保障服务取决于个人有支付能力的需求，保险费依据家庭需要的保障水平和家庭成员的风险状况确定，保险费和保障程度之间是按照市场原则确立的对等关系，体现了权利和义务的对等性和公正性，较高的保险费就能获得较高质量和数量的医疗服务，并且医疗服务具有相当的便利性，能够随时获得，不会出现公营保险排队等待的现象。

　　这样，收入较高的人将会选择加入私营健康保险机构。高收入富裕家庭成员的健康状况一般也比较好，而高风险的穷人只能留在公营健康保险机构中。

　　第二，共付制度。由于政府对共付制度没有明确的政策规定，私营保险人从自身的利益出发，导致了共付制成为其排挤高风险人群的手段。公营健康保险部门虽然也有共付制，但共付比例在同类人群中是一样的。而私营保险人是在了解了每一个投保人的社会经济条件之后，再确定每个受益人的共付比例的。往往收入越低的人群，在私营健康保险机构中自己承担的医疗费用比例高，而获得的经济保障程度却较低，因此共付制起到的作用是对中低收入群体获得私营健康保险设置了一个进入的附加障碍。总体上看，私营健康保险机构的经济保障程度基本没有超过医疗费用的三分之一，最低的到10%以下，病人不得不承担66—91%的经济负担。有研究证实，对于医疗费支出每年少于50万比索的人，自己付费占总费用的31.3%；医疗费用超过500万比索，受益人支付的占总费用的44.9%(Ritmann M.，1998)。

　　第三，私营和公营健康保险的成长不是互相促进，而是相互约束。私营健康保险制度和公营健康保险制度的差异实际上为投保人提供了两种不同的契约机制，使投保人自动分成了两类，收入低、风险高的人留在公营保险体制内，而收入高、风险低的投保人则转向私营医疗保险制度。那么，公营保险制度中高收入的人向低收入人的补贴机制被破坏，政府对公营健康保险机构的投入增长不仅得不到抑制，增长的速度反而会更大。1995年智利政府为公立卫生健康提供了93280万美元，相当于智利国民人均67.59美元，或者公营健康保险机构870万人均 110.17美元(范桂高，2001)。1985年、1990年和1996年智利的医疗保健开支分别占GDP的百分比为1.6%、2.0%和2.3%(国际劳工局，2000：223)。这同智利改革健康保险制度是为了削减政府负担的初衷是相矛盾的。

　　公营保险为了改善财政状况已经推出了新的项目，吸引高收入的投保人留在供应保险制度之内，例如为高收入的人提供就诊津贴证明，使他们在公立医院看病享受费用优待，只需付更低的医药费用，从而形成了同私营保险争夺高质量的投保人的局面。

　　四、结论

　　智利健康保险制度能够强制性转型源于国家政体的剧烈变迁，这一点是很难为其他国家效仿的。同时，智利新的健康保险制度框架不仅没有实现政府的改革初衷，达到政府对卫生健康费用减少投入的目的，反而成为了扩大社会不平等的重要原因，削弱了社会保障制度稳定社会这一最基本的作用，从这个角度而言，智利的健康保险制度改革很难说是成功的，因此也不能成为其他国家效仿的模板。其原因在于，在健康保险制度中，医疗保健品的供给方、个人、政府和健康保险的承办者的目标是不一致的，而各参与主体又都有自己的信息优势，参与人的许多行为在事中无法观察到，在事后又无法验证，在这种信息不对称的条件下，参与人依据特定的制度规则采取相应的策略行动，最后表现出来的经济变量的数据有很大的不同。智利健康保险体系的二元制度结构，以及公营和私营健康保险内部有差别的体制安排并不能消除这种信息不对称性，智利的健康保险制度并未完成这—使命，难以达到预期目标是可想而知的。事实上，健康保险制度中存在的问题仍然是世界范围内有待解决的难题，我国城市医疗保险的现有制度框架也没有解决这一问题，有报道说，在我国的许多地方出现用医保卡购买保健品、化妆品、儿童药品和医疗器械等现象(白天亮，2005)。

　　经典的理论研究源于Rothschild和Stiglitz(1976)的竞争性市场框架下健康保险的逆向选择问题。该研究表明，由于投保人比保险人更了解自己的健康状况，那么保险人只好设定一个平均费率来适用一类投保人，但是，平均费率会导致那些健康风险低于该类平均水平的人退出保险，迫使保险人提高费率，而这又会导致更多的低风险人退出，在极端情况下，高额的保险费令人望而却步，保险市场会彻底崩溃。智利的健康保险制度没有出现上述情况，从整个社会来看，保险市场不仅能够正常运转，而且是智利盈利最高的行业。其原因在于智利的健康保险法规同竞争性的市场规则不一样，改变了参与人的博弈规则，在智利，受益人必须在健康保险市场之内，没有进入和退出市场的自由，改变了投保人和保险人之间的信息和权利结构，受益人不得不同市场上的某一家保险人订立保险契约，尽管具体同哪一家签约可以自由选择，而保险人凭借制订保险合同和自由选择投保人的权利，在利润最大化的驱使下，制定许多有利于自己的条款，同时，在为数可数的市场供给方的无限重复博弈过程中，相互之间会形成某种垄断的默契，对消费者实行价格歧视，提供保险服务的质量和数量都大大低于竞争性市场的情况。

　　关于健康保险问题的有影响的研究文献目前仍然局限于竞争性的市场制度，如何设计一种强制性与自由选择相结合的制度模式，揭示健康保险主体的私人信息，从而实现健康保险市场的帕累托均衡，还有待于进一步的研究。

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