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神经膜内迟发性受压综合征的外科处理



3　治疗结果

3.1　疗效评定　其标准按陆裕朴等主编的实用骨科学有关神经损伤修复后的标准进行［4］：感觉功能障碍按6级法区分。S“0”级：完全无感觉；S“1”级：深痛觉存在；S“2”级：有痛觉及部分触觉：S“3”级：痛觉和触觉完全；S“4”级：痛、触觉完全，并有两点区别觉，但距离较大；S“5”：感觉完全正常。而运动的检查按传统6级法评定（M“0”～M“5”级）。
3.2　治疗结果　41例神经膜内神经瘤卡压病例，经术后3～12个月随访，平均随访6个月。结果显示：优，感觉达S3，运动达M4以上者占31例；良，感觉S3、运动为M3者6例；尚可，感觉与运动在S2M2者3例；差，感觉与运动仅为S1M1者仅1例。16例神经内瘢痕卡压综合征，经术后4～12周随访，恢复达S3M4以上者为13例；恢复达S3M3者为2例；仅有1例恢复为S3M3病例。

4　讨论

　　周围神经卡压综合征并非少见，随着显微技术的临床应用，对此病治疗也日臻完善。然而对具有神经卡压症状与体征，而对神经干连续性存在而出现迟发性神经受压，往往仅重视神经床周围粘连瘢痕松解、增生骨质及束带纤维组织的切除，而忽视神经干膜内神经瘤或瘢痕组织受压的解除。通过本组病例处理，似有以下体会值得总结：
　　（1）　神经卡压综合征，既要重视来自神经床增生或移位骨质磨损、狭窄的神经解剖性通道及粘连性瘢痕组织松解，同时对来自神经膜内假性神经瘤或神经内瘢痕压迫切除，与损伤神经束重建也不能忽视，本组有23例在他院做单纯神经干周围粘连组织松解病例，其卡压综合征未见缓解，经我们二次探查，切除神经膜内假性神经瘤，并对缺损神经束做自体神经移植修复后，其卡压症状于术后完全缓解，移植修复神经平均在术后6个月也完全恢复，其感觉在S3、运动在M4以上。
　　（2）　神经干膜内假性神经瘤分型诊断，有助于判断神经干内感觉运动神经纤维的损伤程度，也便于认识假性神经瘤形成所产生的压迫同样可损伤存留健康的感觉、运动神经纤维，并为早日施行手术解除神经内卡压以及损伤神经的修复提供依据。如：神经在受伤后，立即出现程度不同损伤应为实质性损伤；而神经损伤后仍保留的部分感觉、运动功能，在伤后6～8周不但未见恢复，反而对存留神经产生进行性压迫。对此应尽快手术，对有神经膜内假性神经瘤进行切除，以解除神经内卡压，并对损伤神经束进行皮神经架桥移植修复。
　　（3）　神经干内卡压综合征，主要由于神经部分神经轴索损伤后而形成的膜内假性神经瘤压迫，或由于神经内出血致血肿机化形成瘢痕粘连所致。尽管神经干的连续性存在，但其受伤部位表现为：粗细不均、质硬、失去弹性与光泽，有时神经瘤把神经外膜顶起。手术应在显微镜下操作，采取近、远端向有瘤段神经会师或分离，术中可切除粘连、增厚的神经外膜；为了防止器械接触性损伤，对粘连在假性神经瘤或瘢痕间正常神经束，可用盐水冲开或用显微外科镊夹“小米粒样”棉球推开；然后切除束间瘢痕及假性神经瘤至正常神经束外露，术中应避免损伤神经外膜及神经束膜血管；根据神经束缺损程度，可切取自体次要皮神经进行神经移植，采用无损伤针线进行外膜或束膜缝合。把松解、修复的神经置在有健康组织的神经床内，以有利于神经恢复；术后用石膏托置患肢功能位4～6周；然后拆去石膏，置在CPM肢体关节运动架上进行关节康复治疗。

参考文献：

［1］Nathan PA，Srinivasan H，Linda S，et al．Location of impaired sensory conductor of the median nerve in carpal tunnel syndrome．J Hand Surg （Br），1990，15：89．
［2］Kuschner SH，Celberman RH，Jennings C．Ulnae nerve compression at the wrist．J Hand Surg（AM），1988，13：577．
［3］洪光祥，朱通伯.骨间背侧神经卡压与肘外侧疼痛.中华骨科杂志，1991，11(5)：467.
［4］陆裕朴，胥少汀，葛宝丰，等.实用骨科学.北京：人民军医出版社，1991．856-859．

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