| β受体阻滞剂治疗充血性心力衰竭 |
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大规模的随机、双盲、安慰剂对照试验证实，应用β受体阻滞剂治疗心衰（同 时患者均接受标准的ACEI，利尿剂和或地高辛治疗），可显著降低心衰病人的住院 率和病死率。在比索洛尔对心功能不全的研究（CLBIS-Ⅱ） ［15］ ，所有患者 NYHA-FC均在Ⅲ～Ⅳ级，平均左室射血分数（LVEF）27%;50%为缺血性心脏病，12% 为扩张型心肌病。 结果显示:比索洛尔组总病死率较安慰剂组下降33%（P<0.01） ，心血管病病死率9%低于安慰剂组（13.3%）（P<0.01），总住院率也明显减少（ P<0.01）。在住院和死亡观察终点，结果相同，猝死率治疗组4%，安慰剂组6%（P <0.01）。在被迫停止试验者中，两组差异无显著性。 以美多洛尔为治疗的MERIT-HF中 ［16］ ，患者NYHA-FC为Ⅱ～Ⅲ级，2/3为 缺血性心脏病，平均LVEF28%，结果表明:美多洛尔组与安慰剂组相比总病死率下降 34%（P<0.01），心血管病病死率、猝死率均明显下降，安慰剂组病死率为11%。在 两组中，因为心衰加重被迫终止试验者，安慰剂组高于美多洛尔组。 在卡维地洛治疗CHF的研究（U.S）中 ［17］ ，患者NYHA-FC为Ⅱ～Ⅲ级，左 室射血分数（LVEF）<35%，患者中半数为缺血性心脏病，另一半为非缺血性扩张型 心疾病，男性占77%。治疗结果比较:在年龄、性别、心衰病因、LVEF、运动耐量等 变量分析差异无显著性，卡维地洛使因心脏事件所致病死率下降65%，并且主要表 现在猝死和进行性心衰导致的死亡方面;住院率下降27%（P<0.05），减少死亡或心 血管事件住院率38%（P<0.01）。两组中，卡维地洛组中有1.6%，因心衰恶化退出 试验，安慰剂组为2.3%，并且安慰剂组中年病死率为10%。 在对生存率的评估试验（BEST）中 ［18］ ，所有患者NYHA-FC为Ⅲ～Ⅳ级， LVEF平均为23%，布新洛尔目标计量为50～100mg，2次/d。结果发现:布新洛尔能显 著降低总病死率，布新洛尔与安慰剂组间差异无显著性，但是就心血管事件病死率 ，两者差异有显著性（P<0.05），并且在LVEF增加，心衰住院率降低，（P<0.01） 。对非黑人患者分析总病死率降低明显，生存率提高，而对黑人却未表现出益处， 从安慰剂组年病死率17%高于MERIT-HF的11%和CIBIS-Ⅱ13.3%来看，其入选病人为 较严重的心衰患者。 在U.S卡维地洛试验中 ［19］ ，卡维地洛对黑人和非黑人患者均有效，这可 能与β 1 受体多态性在种族差异方面有关 ［20］ ;另外，布新洛尔、卡维地洛 表现出的不同，与其药理特性差别有关 ［20～21］ ;布新洛尔具有很强的β 2 受体阻滞作用和较弱的α 1 受体阻滞作用，而β 2 受体存在于突触前交感神经， 激活后增加去甲肾上腺素释放。布新洛尔将β 2 受体阻滞后，使衰竭心脏的去甲 肾上腺素水平显著降低，可能对患者不利，而卡维地洛不影响去甲肾上腺素的释放 ，可能与阻滞α 2 受体有关 ［22］ 。 4 β受体阻滞剂治疗心衰的方法及注意事项 临床试验资料表明，β受体阻滞剂长期治疗心衰的效应与短期治疗的负性肌力 作用截然不同 ［23］ 。短期因负性肌力以及交感活性的减退，使左室功能短暂 减退，临床上出现心衰恶化现象;但治疗>3个月，LVEF明显增加 ［24］ ;在4～1 2个月，心脏重量减轻，心脏形状趋于正常，出现心室重塑逆转 ［25］ 。所以使 用β受体阻滞剂应注意以下方面:（1）NYHA-Ⅱ、Ⅲ级，病情稳定的心衰病人;（2 ）无β受体阻滞剂应用禁忌证，如哮喘、慢性支气管炎、重度心动过缓、糖尿病酮 症酸中毒等，在维持原有治疗心衰的基础上，如予利尿剂、ACEI、地高辛等，加用 β受体阻滞剂;（3）β受体阻滞剂必须从极小量开始，美多洛尔6.25mg，2次/d， 比索洛尔1.25mg，1次/d，卡维地洛3.125mg，2次/d，根据病情每周加1次剂量，在 6～8周时达到最大目标剂量:美多洛尔200mg/d，比索洛尔10mg/d，卡维地洛100mg ，3次/d。治疗期间严密观察心衰的症状、体征，包括体重，如果症状或水肿、贫 血等体征加重，则暂缓增加或略减少药物剂量，或加强利尿剂或ACEI用量 ［26］ ;（4）临床试验证明，对尚未出现明显心衰症状，甚至LVEF值尚正常者，早期应 用β受体阻滞剂可阻止心衰的进程，推迟CHF的发生。 β受体阻滞剂用于心衰治疗，已被证明可逆转心室重塑，由治疗心衰的禁忌证 转为常规治疗，是治疗观念转变的表现，是“生物学治疗心衰”的一个方面，值得 在临床上推广应用。 |
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