表3  三组患者血糖变化  （略）
 
　　表4  三组患者静脉糖耐量的比较  （略 ）

　　3  讨论
 
　　靶控输注（Target controlled infusion，TCI）是近年来发展起来的一种新的静脉麻醉技术，通过计算机程序控制药物输入以迅速达到并维持靶浓度，从而增加了静脉麻醉的可控性。为观察靶控输注依托咪酯对患者围术期肾上腺皮质功能的影响，本研究中使用靶控输注依托咪酯行全凭静脉麻醉维持，监测患者皮质醇和血糖的变化，以了解依托咪酯靶控输注方法对外科手术患者应激反应的影响。

　　本研究的结果显示患者在性别、年龄、手术时间及体重指数相比差异无显著性，实验结果有可比性。在以效应室浓度0.4 mg/L的速度［4］行依托咪酯靶控输注，与依托咪酯0.4mg·kg-1·h-1）的速度微量泵持续静注相比，靶控输注组依托咪酯总用量较大，但两组相比，差异无显著性。
 
　　皮质醇在术中及手术当晚升高，高于正常界值，术中血糖升高［5］。复合麻醉中芬太尼不能完全抑制应激反应［6］。本研究也显示未复合应用依托咪酯时，芬太尼用量较大，但与麻醉前相比，患者插管后、切皮后及手术结束时皮质醇均高于正常值，其中插管后5min皮质醇及血糖升高有统计学意义，表明气管插管的应激反应明显；术中血糖正常，但术毕静脉糖耐量试验异常，未能完全抑制围术期应激反应。未复合使用依托咪酯的麻醉不能充分抑制围术期各种应激反应， 为追求更完善的麻醉，麻醉医师们使用新全麻药、合理配伍静脉和吸入药、全麻联合椎管内、术中麻醉药与交感神经阻滞药等配伍、术后镇痛等方法来试图达到一种理想的“无应激麻醉”［7］。Nicholson G等［8］今年的研究认为依托咪酯成功地抑制了机体对手术的皮质醇反应，但不能抑制患者术后血浆骨钙素降低及儿茶酚胺、白介素-6、血糖浓度升高。
 
　　本研究试图利用依托咪酯对肾上腺皮质功能的抑制特性达到“无应激麻醉”状态。结果显示用持续静注的方法复合依托咪酯麻醉，气管插管时皮质醇的升高，但未显示出统计学意义。而以效应室浓度0.4 mg/L的速度行依托咪酯的靶控输注，插管、切皮、缝合时均无皮质醇升高。提示靶控输注依托咪酯的方法能更有效、更迅速地抑制围术期的各种应激反应。

　　麻醉维持中不论采用依托咪酯的持续静注或靶控输注方法，均使患者皮质醇水平随时间的增加而呈现进行性下降，尤以靶控输注明显。早在20年前，用连续静脉输入依托咪酯时即发现它可抑制11-β-羟化酶，此酶由肾上腺分泌，功能是转化11-脱氧皮质醇为皮质醇，从而增加了副作用发生率，因此现在大多数手术室里依托咪酯仅限于单剂量用于麻醉诱导。尽管单剂量仍能抑制肾上腺分泌皮质醇，但作用是暂时和轻微的，也不伴有任何临床副作用。在本研究中，以依托咪酯0.4mg/（kg·h）的速度持续输入，与以往的1.6mg/min的短时静脉维持速度相比，依托咪酯的量与速度均不大；复合麻醉中依托咪酯以效应室浓度0.4 mg/L的速度［4］用于麻醉维持，远远低于效应室浓度1mg/L的推荐速度［9,10］。因而实验结果显示术后第1日清晨皮质醇即恢复正常水平；各种复合应用依托咪酯的输注方法对患者血糖及糖耐量无明显影响。

　　综上所述，本研究认为对ASAⅠ～Ⅱ级的患者，麻醉中以效应室浓度0.4 mg/L行靶控输注的方法复合应用依托咪酯麻醉能更好地调控围术期插管、切皮时的应激反应，并未并发明显的临床副作用，是对理想的“无应激麻醉”的一种探索。
 
　　【参考文献】
 
　　1    Sprung J, Ogletree-Hughes ML, Moravec CS. The effects of etomidate on the contractility of failing and nonfailing human heart muscle. Anesth Analg,2000,91(1):68-75.
 
　　2  Wagner RL,White PF. Etomidate inhibits adrenocortical function in surgical patients. Anesthesiology,1984,61:647-651.
 
　　3  刘敬臣.内分泌代谢功能的监测.见：曾因明,主编.危重病医学.第二版.北京:人民卫生出版社, 2006,127.
   
　　4  蒋奕红,黄龄瑾.靶控输注依托咪酯在椎管内麻醉病人镇静的研究.广西医科大学学报, 2004,(10):114.
   
　　5  陈绍祥,曾祥龙,罗兰,等.手术麻醉对围术期血清激素和血糖的影响.第四军医大学学报， 1997,18(5):474-476.
   
　　6  王越洪,林派冲,陈达强,等.芬太尼麻醉手术中血糖和胰岛素的变化.暨南大学学报(自然科学与医学版), 1999, 20(4): 85-87.
   
　　7  邓硕曾.应激与无应激麻醉.临床麻醉学杂志, 2003,19 (9): 574-575.
   
　　8  Nicholson G, Bryant A E, Macdonald I A. Osteocalcin and the hormonal, inflammatory and metabolic response to major orthopaedic surgery. Anaesthesia, 2002,57(4): 319-325.
   
　　9  Arden JR, Holley FO, Stanski DR. Increased sensitivity to etomidate in the elderly: initial distribution versus altered brain response. Anesthesiology, 1986,69:19-27.
   
　　10  Vijn PCM, Sneyd JR. I.V. anaesthesia and EEG burst suppression in rats: bolus injections and closed-loop infusions. Br J Anaesth,1998,81:415-421.   

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