2 讨论

　　这4例患者都有一个共同的特点，即在烧伤的同时均有腹部外伤史，但其中有3例并没有在诊治烧伤的同时及时发现其腹部外伤史。这说明我们在接诊烧伤病人时，往往过多的把注意力集中在烧伤创面上(特别是大面积烧伤病人)，而忽视了其他性质的伤情检查和(或)病史询问，有时家属或患者提供了有干扰性的病史、儿童对病史的诉说不完整(如病案1)等也是原因之一。在烧伤病人，往往会有爆炸所致的冲击伤或逃避热源所致的撞击伤、摔伤、坠落伤等，这种情况下，就会造成腹部和(或)其他部位的损伤。对烧伤合并有冲击波致伤史的患者，均应警惕有内脏冲击伤的可能(如病案4就是典型病例)。早期威胁生命的原发冲击伤主要是肺损伤和内脏出血［1］。由于严重烧伤的存在，往往掩盖或混淆了合并伤的临床表现和体征(如大面积烧伤和内出血都可以引起休克，尤其是腹部闭合损伤，表面平静而腹腔内大出血)，或由于医生的注意力只在严重烧伤，以致漏诊或延误腹腔脏器损伤和(或)其他部位合并伤的诊断［2］，因此，在收治烧伤患者时，须详细询问病史并作全面的检查，逐一排除可能发生的合并症。诊治严重合并伤是救治烧伤患者生命的关键。

　　在烧伤合并的腹部外伤里，不同腹腔脏器的损伤特点各异，在诊治时应注意细心鉴别。肝、脾破裂等所致腹腔出血或腹膜炎的临床表现在受伤初期有时并不明显，容易漏诊，延误手术治疗时机。上腹部有挤压冲击伤时要高度警惕肝、脾破裂以及膈肌破裂等的可能(如病案1、2、4)。空腔脏器的破裂或穿孔早期往往是腹膜炎症状和体征明显，而生命体征平稳，除非烧伤面积较大。对于小肠损伤，由于部分患者小肠裂口不大，或穿孔后被食物残渣、纤维蛋白素或外翻黏膜所堵，所以在小肠破裂后，只有部分患者有气腹征，对于无气腹征的患者不能否定小肠损伤存在［3］(如病案2)。怀疑有胃肠损伤者，临床症状缓解后再观察数日，因有可能出现迟发性穿孔，有血便者更应密切观察。因大面积烧伤患者常有血红蛋白尿，对泌尿系损伤所致血尿的临床观察容易产生影响，故应注意鉴别。

　　在辅助检查方面，X线、CT、胸腹腔穿刺、B超等对诊断腹腔脏器损伤具有重要意义，床边B超是对腹腔脏器损伤行之有效的诊断手段［4］，其诊断率可达88.8%～94.2%［5］。对于怀疑腹腔脏器损伤者在辅助检查，行腹腔穿刺是最方便最可靠的诊断方法(如病案1、2、4均以腹腔穿刺结果为主)。须注意首次腹穿阴性并不能完全排除内脏损伤，须行二次甚至三次穿刺，李庆升报告1次准确率为90%，2次为97%［6］。在高度怀疑腹部内脏损伤而腹穿阴性者，病情允许时，可行影像学检查。CT检查对肾外伤的定性诊断率高(接近100%)，另有无创性、快捷等优点，能准确对肾损伤的程度及范围作出诊断，并可同时发现腹腔其他脏器损伤。有的学者认为CT检查在有条件下应作为首选应用［7］。但是，对于怀疑有腹腔脏器损伤患者，不能盲目进行辅助检查，应根据病人病情的轻重缓急以及已经获得的阳性指征来权衡是急诊手术还是进一步确诊再进行手术。

　　烧伤合并腹部外伤患者一般伤情较重，因其体液的丢失较其中单一伤情来说明显严重，所以在已有明显的检查指标提示腹腔脏器损伤时，结合病人当时的情况，若不能过多搬动或病情危急(如病案2、4)，应当即果断急诊行剖腹探查术。一般来说，对于烧伤时合并危及生命的腹部外伤如内出血、肠破裂等，抗休克的同时应及时手术［8］。当患者生命体征平稳，相关辅助检查结果无明显异常，腹腔穿刺阴性时，也不要轻易排除腹腔脏器的损伤，有时阴性探查胜于危险的延误治疗［3］。但此时须以“伤后持续剧烈腹痛，腹膜炎症状逐渐加重”等为其探查指征(如病案3)。对于腹膜炎症状逐渐减轻者则可以进一步观察，因为有的烧伤合并腹部冲击伤时，会因创伤性刺激出现腹膜刺激症状，但肠管完好无损［1］。

　　总之，我们要靠详细地询问病史和全面细致地体检去及时发现烧伤时有无合并腹腔脏器和(或)其他脏器损伤；要靠对合并伤所在部位症状、体征的谙熟及辅助检查的准确应用来鉴别是何种脏器何种性质的损伤；要靠对烧伤合并其他损伤患者何时何种病症是要解决的关键的把握，来尽量选择最佳的治疗方案。

　　【参考文献】

　　1 王正国.冲击伤救治的现代认识.人民军医，1994，7：8-9.

　　2 王玉山，于振邦.45例烧伤复合伤的治疗分析．中国危重病急救医学，2003，4；15(4)：241.

　　3 魏明.外伤性小肠损伤54例分析．临床外科杂志，2002，10(4)：35-236.

　　4 刘海燕，冯向阳.腹部外伤155例诊治分析．中国实用外科杂志，1999，19(3)：412-413.

　　5 薜建设，王敦德.急诊超声检查在闭合性腹部损伤中的应用.中华创伤杂志，1999，15：439.

　　6 李庆升.重症复合伤126例的首诊救治.中国冶金工业医学杂志，2004，21：2：117.

　　7 林哲，杨明.闭合性肾损伤63例诊治体会.河北医药，1999，21；2：117.

　　8 王海军，蔡宝仁.36例重度烧伤冲复合伤的临床救治.中华烧伤杂志，2000，10；16（5）：317.

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