3  讨论

　　肩锁关节的主要功能是提供锁骨与肩峰间的滑动及肩胛骨相对于锁骨的旋转。肩锁关节的稳定主要依赖韧带保持，上下方向的稳定依靠喙锁韧带，水平方向稳定依靠肩锁韧带、关节囊以及三角肌、斜方肌的腱性纤维。手术的目的就是力求恢复关节的正常解剖关系及功能活动，防止继发性创伤性关节炎和疼痛，任何一种手术方式均应符合以下原则：完全整复脱位，固定可靠，直到韧带组织愈合，修复或重建相关韧带、关节囊及肌肉附着处，清除关节内碎裂组织。

　　传统的手术方式多种多样，如克氏针固定、喙突移位螺钉固定、经喙突钢丝环扎、合成材料或取自体筋膜、肌腱重建喙锁韧带等，多存在着固定可靠性差、失败率高、加重自身损伤、操作困难、刺激软组织及臂丛神经诸多问题。随着社会的进步，患者自身活动水平的高要求，最大限度恢复健康肢体功能、消除疼痛不适成为骨科医生不可推卸的责任。在决策手术之前，不可忽视病人的年龄、上肢支配能力、病人活动水平及意愿等因素，对于青壮年肩锁关节完全脱位患者采取积极手术治疗应该成为共识。

　　锁骨钩钢板依肩锁关节解剖特点设计，利用自身强度和杠杆原理有效地对抗胸锁乳突肌的牵引力量，对肩袖影响小，不干扰肩锁关节并允许肩锁关节微动，避免了术后创伤性关节炎的发生，具有操作简单、固定可靠、可早期功能锻炼的优点。但也存在一些亟待解决的问题：锁骨钩钢板可否长期置于体内，肩锁关节的生物稳定是否同等重要及如何获得生物稳定。一些学者认为行锁骨钩钢板固定不需常规修复喙锁韧带，可获得瘢痕愈合［2］，钢板可长期放置在体内［3］。我们认为上述观点不妥，毕竟一部分行锁骨钩钢板固定的患者出现肩峰撞击症，存在着对肩峰、锁骨、周边软组织的机械蚀损、内固定松动及刺激，瘢痕愈合的抗拉力性能差，以致钢板去除后脱位复发。对于期望恢复剧烈活动水平的青壮年患者，必须获得生物稳定。

　　异体肌腱已广泛用于肌腱、韧带的修复，腱移植物经历蜕变成熟后大约为初始强度的50%［4］，能够满足修复要求，能较好地替代喙锁韧带的完整性及功能，效果确切，操作简便，在去除钢板后发挥永久固定作用，本组病例优良的治疗效果证实异体肌腱重建喙锁韧带是锁骨钩钢板固定的重要补充。这种术式符合肩锁关节的治疗要求，有效提供了早期机械性稳定及远期生物性稳定，最大限度地恢复了肩锁关节的结构完整，值得推广。

　　本组病例中有1例出现尺神经刺激症状，考虑为异体肌腱对臂丛神经的机械刺激及异物反应所致，因此我们建议重建喙锁韧带锁骨附着点尽可能靠前下方，喙突附着点于喙突表浅处，以便操作，同时避免刺激臂丛神经。2例出现肩部疼痛不适，均在特定体位表现出来1例为患侧卧位，1例为肩关节外展位转为内收位时，考虑为肩峰撞击所致，去除钢板后症状随之消失。我们的体会是通过选择大小适宜的钢板，加大锁骨钩的弯度以减少发生肩峰撞击的机会。必须强调斜方肌、三角肌分别附着于锁骨远端上半及后半部的前后方，在内固定及韧带重建完成后要给予认真修复，重建肩锁关节周围软组织复合体的完整性。

　　［参考文献］

　　1  Karlsson J，Arnarson H，Sigurionsson K.Acromioclavicular dislocations treated by coracoacromial ligament transfer.Arch Orthop Truma Surg，1986，106：8-11.

　　2  Dittemer HK，Jauth W，Wening V.Treatment of acromioclavicular separation shook-plate.Unfallchirurg，1984，87：216-222.

　　3  黄国淳.锁骨钩治疗肩锁关节脱位11例.辽宁中医学院学报，2004，6：476-477.

　　4  常青，黄迅悟，关长勇，等.应用同种异体肌腱移植修复陈旧性跟腱断裂.中国修复重建外科杂志，2004，118：336-337.

上一页  [1] [2]