2  结果

　　术后随访1～2年（平均1.5年），38例术后对位对线较满意，无畸形及局部感染，内固定无松动，临床X线片见骨折已临床愈合，有连续骨痂形成，无明显创伤性关节炎，踝关节功能恢复较好。术后根据胫骨远端骨折治疗最终效果的评价标准（Mazur［3］）评分判定疗效，优34例，占89.47%，良3例，占7.89%，差1例，占2.63%。

　　3  讨论

　　3.1  术前检查及伤情评估  高能量损伤是指致病因素中含有高能释放于组织中的一种损伤。高能量胫骨远端骨折常合并小腿下段及踝部软组织重度损伤，骨折移位大，常为粉碎性骨折，容易波及踝关节面，这给治疗带来相当大的难度，易引起踝关节功能障碍。治疗前尽可能完善术前检查及伤情评估，适时选择手术时期。决定手术方式及内固定材料，包括：（1）病人的健康状况，无明显内科疾患及生命体征正常。（2）骨折处软组织损伤程度以及是开放骨折还是闭合骨折，直接决定手术时期及骨折内固定植入物的选择。（3）检查损伤部位的肿胀情况，肢端血运及感觉运动情况。（4）明确骨折移位程度及骨折本身的粉碎程度，摄常规骨折部位的正侧位X线片，必要时需做CT检查。术前充分了解骨折程度和移位情况，选择最佳手术入路和内固定方式，减少对局部软组织的损害。（5）对于软组织损伤特别重的患者，要尽量预防骨筋膜室综合征的发生。外固定可以稳定骨折端，促进软组织水肿消退，足踝部肿胀消退。皮肤出现皱褶，骨折处水疱消失均提示软组织已开始恢复，可以对胫骨远端骨折行内固定治疗。如果发现局部肿胀明显、张力大，见张力性水疱，压痛明显及足趾牵扯痛，足背动脉微弱甚至不能扪及，应立即给予患肢平放，消肿抗炎，制动治疗，密切观察病情变化，必要时行切开减压术。

　　3.2  高能量胫骨远端骨折的手术时期及内固定物的选择  因为高能量胫骨远端骨折常伴软组织损伤重，局部肿胀明显，骨折常为粉碎性。最好先行临时简单石膏托固定或跟骨牵引并抬高患肢，做相应的脱水消肿预防感染等处理，等软组织肿胀减轻或消失，再行开放复位内固定。如果为开放性骨折，则应先行清创，选择占位小、简单的内固定植入，尽量减少外伤性骨髓炎及软组织坏死的发生。

　　3.3  术后处理  高能量胫骨远端骨折患者术后应密切观察软组织恢复情况，如创口肿胀情况，是否会发生坏死感染并做相应处理。若患肢肿胀加重，则应预防骨筋膜室综合征的发生。对于内固定不牢固的患者，一定要加用适当的外固定。术后根据X线片情况适时拆除外固定及逐渐扶拐行走。从一开始就应重视软组织损伤的处理，为骨折的顺利愈合能够获得良好的功能恢复打好基础［4］。

　　［参考文献］

　　1  王亦璁，孟继懋，郭子恒，等.骨与关节损伤，第2版.北京：人民卫生出版社，1991，694.

　　2  王富基，顾红卫.急诊急救在四肢高能量血管损伤中的意义.中华医学实践杂志，2003，2（9）：192.

　　3  Mazur JM，Schwartz E，Simon SR.Ankle arthrodesis：long-term follow-up with gait analysis.J Bone Joint Surg（Am），1979，61：964.

　　4  霍建忠，陈峥嵘.不同治疗方法对高能量损伤所致Pilon骨折的治疗观察.中华现代外科学杂志，2005，10：6.

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