摘要  医疗保险是我国目前社会保障体系的三个组成部分之一。随着我国社会日益步入老龄化,用低廉的支出换取优质的医疗服务，满足广大群众基本医疗保障需求，将是事关我国社会主义政治、经济稳定和发展的重要问题。
 
　　关键词  收支平衡  收入  支出  增值
 
Review on the management of fund in hospitalization insurance  GENG Qingru,LU Xiaoliang (Xi'an Jiaotong University,Xi'an 710049,China)
 
　　Abstract  The hospitalization insurance is one put of the three components of our system of social security. As the coming of aging in our society,changing the well hospitalization service with few payments,satisfying the need of the hospitalization security of our people,which will be the important thing concerning our politics of socialism,stab-ilization of economy and development.
 
　　Key words  Make both ends meet;Earning;Payout;Increment
 
　　医疗保险基金目前成为广大参保职工的“保命钱”，由于国家经济发展水平的制约，我们的社会基本医疗保险只能是“低水平，广覆盖”，有无有效健全的基金管理、监督机制是医疗保险制度改革能否顺利运行并取得成功的关键。如何管好、用好医疗保险基金？本文将对医疗保险基金所涉及的医疗保险基金收入关，医疗保险基金支付关，基金的保管、增值关，医疗保险基金的功能和管理等进行探讨。
 
1  医疗保险的收入
 
1.1 医疗保险资金筹集难度大  由于我国医疗保险是由国家财政、地方企业、个人共同承担，实行“统账结合”的积累模式，即医疗基金分别按照一定比例进入两个账户：统筹基金帐户和个人账户，而统筹基金实行的是现收现付制，而个人账户是完全的积累制。由于历史欠帐太多，国家财政、地方企业和个人均无力在较短时间内完全巨额积累，承担数额可观的医疗保险支出，因此，产生医疗保险基金的空账现象实难避免。目前，我国企业的各项社会统筹基金的平均缴纳比例已经超过工资总额的40%，同时,随着1994年财政体制改革，中央和地方进行了财权、事权的分割，因此，中央财政继续增加在这方面的支出和提高个人缴费率的空间都已相对有限。
 
1.2 增加医疗保险收入的途径  适时调整医疗保险缴纳率。医疗保险缴纳率应当体现我国社会经济发展水平，充分考虑国家财政收支能力、企业经营状况和个人支付能力等多种因素。近期地看，由于目前我国企业经营普遍存在困难，所以应当保持较低的征收率。这一方面可以统一医疗保障体系，建立基本的制度框架；另一方面易为企业和个人接受，进而提高医疗保险覆盖面。远期地看，按照“三步走”战略，我国医疗保险缴纳率应逐步地相应提高，如将目前按上一年平均工资2%调整到3%～4%等等。
 
　　发行医疗保险短期债券。医疗保险短期债券可以弥补医疗保险基金的不足，并且可通过政府贴息等补贴措施，达到增加社会医疗支出、拉动内需的作用。
 
　　发行医疗保险彩票。为了解决我国医疗保险基金的不足，可模仿民政部门的作法，通过发行医疗保险彩票的方式，筹集医疗保险基金。美国的哈佛大学、耶鲁大学的医疗保险就是依靠发行彩票得以建立起来的。因此，我们应赋予卫生部门发行医疗保险彩票的权力，以把社会公益性和筹集医疗保险基金有机地结构起来，达到解决我国医疗保险基金缺口的目的［1］。
 
1.3  政府管理策略  第一,应充分利用基金的大数法则，扩大基金的征缴面。比如对自由职业者、个体劳动者、三资企业、律师、会计师开征，增强基金的抗风险能力。第二，由于目前医疗保险政策都是以政府名义出台规范性文件，基本医疗保险工作完全靠政府文件进行规范和操作，没有硬性的法律出台，形成“政策硬，措施软；要求高，手段低”等软征缴的矛盾局面。比如单位应参保不参保、无故拖延保费的缴纳、漏报瞒报工资基数等逃避缴费的情况屡堵不绝，但没有明确的法律可依，没有硬性的制裁管理措施。医疗保险经办机构只能靠苦口婆心地劝说、引导，至于结果怎样，经办单位也无法左右。所以为了保障医疗保障事业的健康发展，各级政府职能部门应将社会保险工作列入议事日程，让医疗保险工作有法可依，应具体明确工商、税务、警察、交通等部门在社会基本医疗保险工作中的责任和义务，签订目标责任书，实行“一把手”负责制，狠抓落实。第三，细化有关征缴管理措施，不实行“一刀切”政策，对于无病不参保、有病才参保的单位，在参保时间和医疗报销比例上给予一定的限制，从制度上杜绝投机参保，也确保了真正的权利和义务对等。医疗保险基金收入=企事业单位缴费+个人缴费+财政补贴+利息收入。 
 
2  医疗保险基金的支出
 
　　医疗保险基金支出的总原则是：对基本医疗保险费用支出要实行总量控制；社会统筹医疗基金要以收定支，收支平衡，略有结余。管理好支出关是实现医疗保险基金收支平衡甚至略有结余的重要手段，也是最有效的手段。因此应该对以下几个方面进行具体的管理。
 
　　第一，应加强参保患者的监督管理，严把入院关，尤其是异地定居和转诊转院的患者，遏止冒名顶替住院和一人有证全家住院的违法行为发生。
 
　　第二，应细化医疗服务机构的管理细则，严把处方关，严格执行国家“三、二、一”管理标准。对“大处方”、“花处方”加大监督检查力度，真正引入竞争机制，加大医院消费的透明度。比如定期公布定点医院医疗费用情况，对医院住院人次的平均费用、最高费用、最低费用、服务质量都有一个排行榜。参保人员可以进行选择，明白就医。对于超过平均医疗费的单位给予警告，迫使医疗机构提高服务质量和降低医疗服务价格，从而减少基金支出。但要真正杜绝向患者要效益的现象，政府还要加大三改并举的步伐，使医、药分家，缩短药厂和患者之间的距离［2］。
 
　　医疗保险基金的收入与支出必然牵涉到基金收支的核算问题。在医疗保险基金的收支核算方面，可以分为7个科目,即：社会统筹医疗基金收入、个人帐户医疗基金收入、离休人员医疗基金收入、待转收入、社会统筹医疗基金支出、个人帐户医疗基金支出、离休人员医疗基金支出。
 
　　科目设置有二种不同方法，第一种按基金的来源与去向设置：
 
　　　来源                       去向
 
① 医疗保险费收入           ① 医疗保险费支出
 
② 利息收入                 ② 利息支出
 
③ 上级补助收入             ③ 上解上级支出
 
④ 下级上解收入             ④ 补助下级支出
 
⑤ 转移收入                 ⑤ 转移支出
 
⑥ 财政补贴收入
 
⑦ 其他收入
 
　　按上述方法设置会计科目，容易混淆会计核算的对应关系，不便于核算。第二种方法按社会与个人帐户相结合的管理设置会计科目。
 
① 社会统筹医疗基金收入
 
② 个人帐户医疗基金收入
 
③ 离休人员医疗基金收入
 
④ 转移收入
 
⑤ 社会统筹医疗基金支出
 
⑥ 个人帐户医疗基金支出
 
⑦ 离休人员医疗基金支出
 
　　要想让医疗保险基金更好地为社会保障体系、为广大职工服务，光管理好基金的收入和支出是远远不够的，我们还必须要让它保值甚至增值。下面我们探讨医疗保险基金的保值增值［2］。
 
3  基金的保值增值
 
　　医疗保险基金增值可以说是非常困难的。根据现行政策，保险机构应当留足两个月的发放数额，其余结余资金留存财政专户或购买国债。毫无疑问，现行医疗保险资金运作制度虽然保证了医疗保险资金的安全，使其不被挤占、挪用，但是，却不利于提高基金的保值增值。而只有提高医疗保险基金的运作水平，不断保值增值，才能使医疗保险水平随着经济发展水平的提高而提高，才能不断弥补医疗保险基金缺口。为此我们应该对以下这些方面进行改进，方可做到医疗保险基金的合理利用，使它保值增值［3］。
 
　　第一，应将基本医疗保险收入纳入财政专户管理，实行收支两条线。医疗保险经办机构根据社会医疗保险基金财务制度设基本医疗保险收入户、基本医疗保险支出户，分别记账，并设医疗保险基金财政专户，由财政部门管理，在劳动保障部门、财政部门、金融部门之间形成完善的制约机制，确保基金的安全完整。第二，经办单位的事业经费不得从基金中提取，由各地财政预算解决。目的是从制度上保证基金的安全和完整，避免任何单位、个人挤占挪用基金，也确保了医疗保险经办机构的正常运转和医疗保险事业的健康发展。第三，做好基金的财务预算，医疗保险经办机构每年参照上一年度医疗保险基金预算执行情况和本年度医疗保险基金收支预测，根据收支平衡的原则编制医疗保险基金预算，报经同级财政部门审核批准后，列入政府财政预算。年度终了，要编制基金收支决算，报经同级财政部门审核批准后，列入政府决算。医疗保险基金的收、付必须通过财政专户，收入户只收不支，支出户除由财政专户拨入外只支不收。及时按照以收定支、收支平衡的原则向财政部门编报医疗保险基金支出计划，从制度上加强基金财务管理，防止挤占挪用，提高资金使用效率，同时为以后的基金运行平稳和科学管理提供科学依据。第四，建立起基金监督机制。劳动保障部门是医疗保险工作的主管部门，首先要承担起对各级医疗保险经办机构的监督责任，对基金的筹集、支付和管理过程以及经办机构执行财经纪律的情况进行监督。财政部门要对基金的财务预算决算及其执行情况进行监督。另外金融部门要对基金的筹集、支付、存储及保值过程进行监督。审计部门或审计机关授权的社会审计单位定期对基金的收支情况、基金运营情况和保险经办机构的财务收支情况进行审计，通过审计既肯定了基本医疗保险基金管理工作，也对一些地方挤占挪用基金等违纪问题进行查处，进而促进基本医疗保险管理制度的建设，加强基金管理。为增加基金监督的广泛性，应组成由人大、政协、社会知名人士及有关专家、用人单位代表、劳动者代表以及其他医疗保险受益者参加的基金监督组织，对社会医疗保险经办机构贯彻执行政策情况进行监督，并根据监督过程中发现的问题向政府提出政策法规方面的建议，又要对基本医疗保险基金的筹集、支付、管理的全过程进行监督，并向社会发布监督结果，切实起到社会监督的作用。
 
　　以上是一些在医疗保险基金管理方面的具体措施。为了使医疗保险基金更好地为广大参保职工服务，更合理地利用有限的医疗保险基金，应着重抓好以下几方面工作：
 
　　首先，大力宣传，广造舆论。医疗保险涉及企业、职工、医疗单位和社保机构等多方的利益，各方从自身的利益出发，对此有着不同的期望和要求。由于历史的原因，人们对公费医疗仍有着很深的迷恋情结，尤其是发达地区和效益好的企业，担心新的医疗保险制度会增加自身负担，或怕保障水平下降，对参保采取消极抵制态度；而中小城市由于人口偏少，参保职工人数有限，医疗保险机构为保证收支平衡，有可能通过政府职能，扩充医疗保险覆盖面，客观上对困难企业和职工基金筹集造成较大压力；医疗机构从自身利益出发，客观上会采取必要手段，以减小风险，提高经济效益和发展能力，结果造成医疗费用增长；而参加医疗保险职工则可能在冲破“自负段”后，放松经济观念，搭车开药，造成基金不合理流失。有鉴于此，医疗保险机构广泛宣传实施医疗保险改革的目的与意义，从而使企业、职工、医疗机构真正理解推行新的医疗保险改革，有利于国企改革与社会稳定；有利于加快医院内部改革，提高医院整体效益；有利于解决因病致贫、因病返贫、几个大病患者拖垮一个企业等问题；使医院对城镇医药卫生体制改革的必要性有充分认识，树立药品集中招标采购、药品收支两条线、医疗机构后勤社会化等意识，以降低医疗成本，尽最大可能用比较低廉的费用提供比较优质的服务［4］。
 
　　其次，降低成本，鼓励竞争。药品价格居高不下，高科技医疗资源过度使用，医务人员搭车开药，是造成医疗费用不合理支出的重要原因。在发达国家，药费占医疗总费用的比例为14%左右，发展中国家为14％～40％，而我国已达到50%。卖药的暴利使之成为部分医院生存与发展的主要经济来源,同时，医生的个人收益与收费多少直接挂钩，加上药品推销的巨额回扣，驱使一些医生千方百计多开药、开好药，或过度采用核磁共振、心脏彩超、CT和ECT、TCT、微波透析照射等先进仪器进行医治以提高收益。药品是医疗费用中的大头，控制药品价格是降低医疗成本的有效手段。中央和地方要用行政手段控制药价，在药品定价过程中，医药专家要参与定价工作，同时建立价格听证和论证制度，切实执行《医院药品收支两条线管理暂行规定》，加大对非营利医院的财政投入，医院要主动接受价格低的同类药品，国家要压缩药品批发企业，减少药品流通环节，工商行政部门要严肃查处药品生产企业自行定价的不法行为。为了控制药价，去年国家连续三次对200种药品进行了大幅度降价,今年1月，国家经贸委宣布年内将淘汰600家左右落后小药厂,淘汰1500家左右药品批发企业。5月，国家计委又调低了69种化学药品价格，其中51种降幅达20%,年降价总额达20亿元。这些措施的施行，有利于有实力的企业集约化生产，降低成本，流通环节的减少有利于降低药价，使医疗机构在竞争中处于有利地位。加快医疗机构管理模式的改革，以配合医疗体制的整体改革进程。可通过适当增加定点医院家数，实行“病人选医院，病人选医生”，促进医院间相互竞争，加强监控机制，最终达到提高医疗水平和服务质量，降低医疗费用，合理用药，合理检查，减少浪费的目的。
 
　　再次，建章立制，规范管理。严格完备的规章制度是改革顺利进行的重要保证。必须加强管理，在制度上积极设防，在运行中认真堵漏，对医患双方的医疗行为进行规范，才能有效控制医疗基金的不合理流失。要严格规范就医程序，参保人员必须主动出示《医保手册》，医生要认真验证，对《医保手册》与本人情况不符的，医疗费不可纳入医疗保险基金；医生填写病历要分别处方，分开收费；住院医疗费要提供详细的费用清单，对搭车开药的处罚做出详细规定：如参保人员将本人《医保手册》转借他人使用，医疗费不予报销，并处以同等数额的罚款；医务人员不按规定限量开药或同次门诊开两张以上类似药物处方，开过时或超前日期处方，分解、串换处方，视情节轻重给予行政、经济乃至法律处罚；医疗单位以物代药处以1～3倍罚款，情节严重的要取消定点医院资格［5］。