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| 肾病综合征( Nephrotic Syndrome NS,简称肾综),是由微生物感染、免疫异常等诸多因素引起的，以肾小球滤过膜对血浆白蛋白的通透性增高为主要病理改变所导致的，以肾脏泌尿、分泌功能损害为主的肾病后续临床症候群。成人患者1/3可由全身性疾病或由特定病因损伤肾小球所致,如结缔组织疾病、过敏性紫癜、糖尿病等继发［1］。 肾病综征中医属“水肿”、“肾虚”范畴。明·张仲景曰:“其本在肾,其制在脾,其标在肺”。老年肾综无论水肿存在与否,其病本皆属于“虚”,标多夹有“邪”。肺肾气虚、肝肾阴虚、脾肾阳虚、湿热血瘀是本病发病机制的重要环节,其中血瘀和湿热对疾病的发生、发展、转归和预后起着非常重要的作用。正邪相互关联，互为因果，形成了老年肾综反复发作、长期不愈的特点［2］。关键在于其难治因素复杂，严重影响疗效。对其相关因素进行分析实为重要。 1 西医对老年肾综难治因素分析 1.1 病理类型 NS作为一组症候群，具有多种病理类型,大致分为微小病变型(MCD)、系膜增生性肾炎(MES-PGN)、局灶性节段性肾小球硬化(FSGS)、膜性肾病(MN)、膜增殖性肾炎(MPGN)、IgA肾病(IgAGN)等。老年NS多不是MCD、MES-PGN、IgAGN，激素效应差［3］。 1.2 感染 老年NS患者由于免疫功能失调，机体的抵抗能力下降，故易并发各种感染，尤以上呼吸道感染多见。而感染的细菌或病毒往往带来抗原抗体反应及免疫复合物的形成，使肾组织的免疫性损伤得以持续或复燃，使原易治的或对激素敏感的肾综变成难治或不敏感。 由于老年人机体免疫功能低下和存在的不易纠正的局部因素及整体因素，构成了本病缠绵难愈的病理基础。全身及局部免疫反应能力下降，使其对感染及其他应激因素的反应能力下降；糖尿病、高血压等全身性疾病的影响，营养不良，长期卧床的机率增高以及因病经常服用多种药物等因素，均造成感染发生和肾实质损害,易致病情加重或复发,使治疗棘手。 老年人随年龄增长生理功能减退,局部组织形态学发生变化,使肾脏功能渐进性下降,尿路梗阻及尿流不畅明显增加,尤其老年男性患者,因前列腺增生,膀胱内残余尿量增多，使细菌易于生存繁殖；近年广泛使用和滥用第三代头孢类抗生素抑制了G－杆菌生长；老年人泌尿道上皮细胞对细菌的黏附敏感性增加,而局部抗菌力减退；老年人真菌性尿感增多还与罹患感染性疾病而抗生素常被不合理使用,甚至滥用有关。诸因素使老年泌尿系感染发生较多,且反复发作或持久不愈。 1.3 高凝状态 肾综患者存在凝血-抗凝-纤溶系统成分改变及血小板功能紊乱，表现为血浆部分凝血因子(V、Ⅶ、Ⅷ及纤维蛋白原)增多,抗凝血酶原降低，血小板功能亢进，血液黏稠度增加等，致血液凝固性增高。老年NS患者多处于血液高黏滞状态，加之大剂量应用激素和免疫抑制剂，导致和(或)加重机体免疫功能低下，更易合并感染和加重高黏滞状态。 1.4 动脉硬化 高脂血症——血脂异常是肾动脉硬化的重要因素之一；而老年患者自身动脉硬化程度较高，血管弹性丧失；β-感受器作用减弱；廓清盐负荷能力减低等,加之大剂量糖皮质激素的应用，使前列腺素E2产生减少等因素,高血压发生率明显增加［3］。 1.5 免疫功能异常 NS的免疫功能失调，多表现为免疫功能低下。尤其老年人由于“免疫缺陷”等因素，机体不足以清除外来的抗原，这些抗原与机体内存在的某些抗体发生免疫反应，形成免疫复合物，沉积在肾小球上而致病。 1.6 使病变复杂化的因素 (1)严重的低蛋白血症，导致顽固性水肿,机体内分泌及代谢功能紊乱；(2)老年患者由于胰岛β细胞功能减退和胰岛素敏感性下降，大剂量激素的应用易继发糖尿病等；(3)老年患者本身存在不同程度的骨质疏松,大剂量使用激素后,易加重骨质疏松,甚至出现股骨头坏死和病理性骨折等等诸多因素使病变复杂化［4］。 2 中医对老年肾综难治因素的分析［5］ 刘宝厚教授通过临床研究，认为肺肾气虚、肝肾阴虚、脾肾阳虚、湿热血瘀是本病发病机制的重要环节。其本为脾肾两虚、瘀血阻滞，标为水湿瘀阻，毒邪内扰，风寒湿邪内侵,导致肺、脾、肾三脏功能失调,其中血瘀和湿热对NS的发生、发展、转归和预后起着非常重要的作用。 2.1 病因复杂多样 引起本证的病因有风邪外袭、水湿内侵、湿热疮毒、气滞血瘀和劳倦内伤等使人体肺脾肾三脏功能失司，水精输布固摄失调，精微外泄，湿停而成。先天不足,或烦劳过度,损伤正气或久病失治、误治引起脏腑气血、阴阳不足,尤其是脾肾亏虚。肾虚则失封藏,精气外泄，下注膀胱则出现大量蛋白尿。肺为水之上源，主一身之表，外合皮毛，最易遭受外邪侵袭。外邪侵肺，肺失通调、宣降，水液不能下输膀胱，以至风遏水阻，风水相搏，流溢于皮肤，发为水肿。脾主运化，并能转输水谷精气，升清降浊。脾土可制水生金，若因涉水冒雨、汗出遇水或久居阴冷湿处，或过食生冷寒凉伤及脾气，或因脾胃素虚，水湿内生，脾为湿困，运化失常，不能升清降浊，精微下泄，水液内停，故临证见蛋白尿及水肿。肾主水，司膀胱气化，肾虚气化不利，开阖失常，小便不利，当藏不藏,当泄不泄，水湿内停泛于肌肤而为肿。脾虚则致精微物质生化无源,加之肾失固摄，精液外泄，导致大量蛋白尿，蛋白从尿中大量丢失，正气益虚，故常出现严重低蛋白血症。肺脾肾三脏可互相影响，肺气不降可影响及脾肾；脾虚不能制水，水湿壅盛必损及肺肾；而肾阳虚衰不能温养肺脾，往往致肺脾气化不利，功能受损；脾肾俱虚,损及肝脏,而使肝阴亦虚,肝阴虚则肝阳上亢。病变过程中,以肝、脾、肾功能失调为重心,致阴阳气血不足为本病之本,水湿、湿热、淤血阻滞为本病之标,表现为虚中夹实之复杂病理过程。因为气血虚弱,易复感外邪而加重病情,形成恶性循环,正气愈虚,邪气愈盛,湿浊诸邪阻滞更甚，正邪相互关联，相互影响，形成恶性循环，致病情迁延难愈。 2.2 湿热、瘀血和湿浊与肺脾肾亏虚互为因果 湿热、瘀血和湿浊是形成本病兼证的重要原因。中医研究认为：血液高凝状态即中医的血瘀证。血瘀的形成与湿浊或湿热内蕴、脾肾亏虚、气虚和久病入络等相关。NS由于久病入络，必有瘀血内停，多呈高凝、高黏状态，又长期大剂量应用激素和免疫抑制剂，易致机体免疫功能低下、合并感染和加重机体的高黏滞状态；湿热和湿浊可伤津耗气，致人体气血水液代谢更为失调，加重水肿形成；使脾肾更虚而令本病更加重，又成为病灶缠绵难愈之因。 总之,肾综不论水肿存在与否,其病本皆属于“虚”，其标多夹有“邪”，病机特点为本虚标实。其本为脾肾两虚、瘀血阻滞，标为水湿瘀阻，毒邪内扰，风寒湿邪内侵，导致肺、脾、肾及三焦的气化功能失司，水精输布固摄失调，精微外泄，水湿内聚而成,尤以脾肾虚损为要。其中肺的散布水精作用,可以概括上焦的气化；脾的运化精微，可以概括中焦的气化；肾的分清泌浊，可以概括下焦的气化。若因外邪而致水肿者，病变部位开始多责之于肺，若因内伤而致水肿者，或因外邪所致水肿日渐成虚损者，病变部位多责之脾肾；若水肿病起势急，可见水湿壅盛，甚或水气凌心射肺；若水湿泛溢,阻遏阳气,或其人素体阳虚者，可见脾肾阳虚；若水肿日久，内耗阴血，可见肝肾阴虚。久病脾肾之阳损伤者，则阳不温煦，浊阴内聚，可致中焦痞塞，胃气上逆。久病肝肾之阴损伤者，则阴不潜阳,肝风内动，头痛痉厥。久病及血，伤及络脉者,则上下血溢。若病变累及多脏腑者，往往阴阳不相恋，以致元阳衰败，真阴耗竭，险证丛生。 3 四个原则［6］ 刘宝厚教授经过长期的临床实践，博采众长，治疗主张采用激素、细胞毒药物、血小板解聚剂、中药四联用药，并注重以下原则:(1)宏观及微观的辨病与辨证相结合的原则；(2)注重祛邪，清热利湿，活血化瘀,提出“湿热不除，蛋白难消；瘀血不祛，肾气难复”，主张在湿热未除之时,避免使用温补之品；(3)活血通络，延缓肾衰。在益气、补肾、健脾、清化湿热的各个阶段均配合活血化瘀以增加肾血流量，促进纤溶,最大限度地减轻肾脏的病理损害；(4)中西医双重诊断，中西药有机结合。应用激素标准疗程时，有机地在激素应用的不同阶段配合相应中药，根据患者不同的临床表现分阶段辨证论治，并将活血化瘀贯彻始终，对改善血液黏滞度和纤维蛋白溶解系统功能障碍有良好的效应，可最大限度地减轻激素副作用，增强疗效，缩短病程，减少复发，防止反弹，还可有效地预防激素撤减综合征的发生。 综上所述,老年NS患者由于存在严重低蛋白血症、高凝状态、脂质代谢紊乱、免疫功能低下，营养状态较差,基础疾病较多,发生并发症的机会更多。大剂量激素治疗给老年患者带来高血压、继发糖尿病、感染、上消化道症状等副作用显得尤为突出,而感染的发生又随激素用量的增加而增加；激素通过非特异性抗炎,调节免疫反应,稳定溶酶体，提高肾小球滤过膜通透性及减少尿蛋白漏出的功能,但仅对微小病变肾病疗效确切,而老年NS又多为FSGS、MN、 MPGN,激素效应差。因此,分析其原因,中西药有机结合治疗能扬长避短,是中西医结合的精髓所在。 参考文献 1 王海燕.肾脏病学.第2版.北京:人民卫生出版社,1997.1628-1665 2 许 筠,刘宝厚.中国中西医结合肾病杂志,2000,1(1):28-29 3 董得长.实用肾脏病学.上海:上海科学技术出版社,1999.902-918 4 沈庆法.中医临床肾脏病学.上海:上海科学技术出版社,1998.9-68 5 许 筠.中国中西医结合肾病杂志, 2003,4(1):4-5 6 许 筠,刘宝厚,苏建平，等.中华现代中西医杂志,2003,1(12):1098-1100 |
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