摘要  在深化卫生改革中，我国公立医院片面引入企业经营经验和套用企业化运作模式，片面强调规避经营风险和过度地追求经济利益，直接或间接地伤害了公众享有医疗保健的权益，淡化了医疗机构对公众应当具有的社会责任。在社会主义市场经济条件下，公立医院的经营管理目标应是在讲求社会效益的前提下提高经济效益。
 
　　关键词  公立医院  公益性质  经济利益  市场机制  政府调节
 
Institutional arrangements to realize the social commonweal functions of public hospital  ZHENG Daxi (To-ngji Hospital Affiliated To Huazhong University of Science and Technology,Wuhan,430030 China)
 
　　Abstract  During deepening health reform,the operative experiences and model of enterprise that emphasize avo-iding operative risks and over-publicize economic benefit first mentality are partially introduced and applied into pub-lic hospitals,which directly or indirectly hurts the publics rights of enjoying medical care,reduces the social responsib-ility of hospitals to the public.Under the condition of socialism market economy,the objective of management of pu-blic hospitals is to improve economic benefit under the precondition of considering social benefit.
 
　　Key words  Public hospital;Commonweal character;Economic benefit;Market mechanism;Government adjustm-ent
 
　　公立医院一直是作为国家公共卫生医疗机构的主体而存在，肩负着社会基本医疗保障和公共卫生服务的职能，承担着救死扶伤、防病治病的社会责任(social responsibility)，是实现政府保护国民健康、维持社会稳定政策目标的重要基础，其运行机制始终要体现社会公益性质，不能变成追求经济利益的场所［1］。世界银行经济学家指出：公立医院出现的效率低下、患者不满、资源浪费、人才流失等问题往往是由公立医院的特性所引发的，其特点是不能根据医院的绩效进行奖罚，缺乏改变医院行为的有效措施，结果造成医院缺乏改善运行绩效的动力和手段的制度环境［2］。在深化卫生体制改革的进程中，我国公立医院片面引入企业经营经验和套用企业化运作模式，片面强调规避经营风险和过度地追求经济利益，运行机制出现了市场化倾向，公益性质淡化，存在主要靠向群众就诊收费维持生存和发展的状况，直接或间接伤害了公众享有医疗保健的权益。公立医院过度追求经济利益、忽视社会责任的倾向不仅加重了群众就诊的难度，也严重影响了医务人员和卫生行业的诚信社会形象。本文拟从制度经济学角度，探讨公立医院如何保持公益性质，实现社会政策目标。
 
1  公立医院运行机制出现市场化倾向、公益性质淡化的原因分析
 
    　　改革开放前，政府根据当时的政治环境和低工资、低消费的分配政策，确立了公立医院运行费用通过财政直接拨款和第三方付费的筹资机制，使医院拥有完成其社会政策目标的经济基础，这一阶段公立医院的行为目标与政府的社会政策目标基本是一致的。改革开放以来，随着国家对公立医院下放经营自主权及部分剩余索取权，公立医院的经济性目标逐渐显化。在商业化、市场化大潮中，公立医院实际行为目标和社会功能发生分离，相当多的医院仅保留公立外壳，享受政府补贴和免税政策的同时却在创收，运行机制出现了市场化倾向。导致公立医院实际行为目标与社会政策目标存在差距既有宏观政治经济环境方面的原因，也有医院自身治理结构方面的原因。脱胎于计划经济体制的我国医疗行业，特别是公立医院仍存在诸多制度性约束，制度不均衡的问题仍然十分突出。
 
1.1 财政补助相对不足，政府对公立医院宏观控制能力下降我国公立医院融资与补偿渠道主要包括三大部分：财政补助、医疗业务收入和药品加成收入。改革开放以来，其他行业相继市场化，各种产品实现自主定价，与医院关系密切的药品、医疗器械价格明显上涨，医疗成本费用已明显上升，而此时医疗服务行业还是执行低于成本收费的价格政策，要素价格上涨而服务收费定价相对偏低，处于不对等交换状态，导致医院政策性亏损较大。为促进卫生事业发展，各级财政在比较困难的情况下，不断增加对卫生事业的投入，但各级卫尘部门均普遍反映财政补助仍相对不足，政府筹资比例在卫生总费用中比例也急剧下降［3］。面对公立医院运转经费不足的问题，政府选择的是逐步对公立医院的收费放权，使医院通过增加业务收入并给予医务人员一定经济激励的方式解决这个问题。这在当时确实是一种在不增加政府财政负担的前提下维持公立医院顺利运转的理性选择，但由此带来的长期负面效果是政府对公立医院实际调控能力的减弱。公立医院既要完成政府下达的各项公益性任务，又要承担筹集资金的职能，在政府投入不到位、不能保证医院承担的社会公益职能进行足额补偿的情况下，公立医院在经营上不可避免地具有趋利性，以增加收入和提高员工生活水平为中心自然地取代了以社会效益为中心。群众医疗交费不仅要负担医药成本，还要负担医务人员的工资、补贴，一些医院靠贷款、融资购买高级医疗设备、修建病房大楼，相当一部分要靠患者负担的医疗费偿还。国家大量投入形成的医疗资源过分集中于大部分公立医院，要么表现为一些大医院的高端设备和基础设施建设，要么流失于体制性损耗；而患者对好的医疗服务仍然形成排队现象，结果还伴生医疗机构通过“以药补医”这样的生存机制，高价格不是体现为高质量的医疗服务，而是大大减少患者剩余(patient’s surplus)，直接导致医药费用的过快上涨和社会对医院、卫生系统的不满［4］。
 
1.2 公立医院体制改革缺乏理论指导，忽视医疗卫生的特殊性，片面引入国有企业改革经验和经营模式20世纪80年代，我国开始了经济体制的市场化转型，医院、医疗体系广泛参与了其中：医药产销的市场化；公费医疗和劳保医疗成为企业、政府办社会的诟病之一；因医疗机构服务差、发展滞后、政府财政负担重而引发了以医疗机构激励机制改革为基础的市场化；农村合作医疗也解体了。90年代后期，国有企业产权改革思想被移植到了医疗体制改革之中。2000年以后，城镇医疗机构实行分类改革并推行基本医疗保险、农村以合作医疗制度为基础的改革同时铺开；公立医疗机构乃至公共卫生机构在内的所有医疗服务机构，也逐渐成为实行独立经济核算、具有独立经营意识的利益主体。在医疗服务机构的微观组织和管理方面，普遍转向企业化管理模式，不少地方还套用国有企业改革做法，通过承包制、租赁制、托管、股份制改造、整体出售等方式将公立医疗卫生机构民营化。国家在对医院扩大自主权的时候，只是原则上提出公立医院的社会目标，并没有相应地具体明确公立医院的社会功能。医疗服务行业在被动接受市场化改革时，由于路径依赖(path dependence)的作用,不恰当地运用了企业理论为指导，事实上将医疗收入最大化作为公立医院改革的目标，直接或间接地伤害了公众享有的医疗保健权益，淡化了医院对公众应当具有的社会责任。在卫生改革的总体设计中，定位“运用经济手段管理卫生事业”更多考虑的是经济效益，而忽视医疗卫生的特殊性，是用市场化、商业化的手段管不了、管不好和不愿管的领域；经济导向型卫生政策未根本解决体制和机制性的矛盾，已经暴露出弊端，提高了经济效率，失去了卫生服务公平［5］。
 
1.3 公立医院缺乏必要的竞争环境和激励机制，没有实现国有资产保值增值的硬性约束医疗服务市场与完全竞争市场的差异主要在于收益递增、进入障碍以及医疗定价行为的价格歧视三个方面，垄断的基础性作用导致了竞争的有限性，供需双方在市场运行中应有的制约机制难以体现。公立医院往往享受着其他机构无法得到的优惠政策，更可能形成垄断地位收获垄断利益，逐渐背离其设立宗旨和目的。公立医院同时占据了两种体制的好处：国家投入和市场的盈利。—方面是公立医院在“以药补医”的指挥捧下赚钱；另一方面，医院准入门槛过高，使公立医院成为—种有政策“扶持”的垄断，让患者在为不断增加的医药、检查费埋单的时候，医疗市场又没有可与公立医院抗衡的对手，从而导致医疗服务效率低下、服务价格畸高。许多医院缺乏科学完善的内部分配方案和绩效考核制度，缺乏一个公平的竞争环境和争先创优的氛围。对公立医院而言，其产出很大部分体现为公平、效果和福利，这些指标对于一个微观组织基本上无法直接量化，尤其是医疗服务质量(病人的健康状况)因病人的个体差异难以区分，卫生行政部门用绩效评估来衡量公立医院的效率存在难度。国有资产的实际管理部门无力对公立医院社会政策目标涉及的公平性和效果方面的指标进行细化，相对而言，医院经济目标的效率性和增长性指标是可以量化的。因此，卫生行政部门对公立医院院长的考核最终主要还是体现在经营业绩上，决定了院长在医院经营过程中实际上以经济收入为中心，医院业务收入越多，收支结余越多，医院发展壮大越快的，就越是好医院。由于缺乏对公立医院经营管理者的评价体系，如经营者资质、经营者的考核评价，缺乏可测量的绩效标准和促使医院改变其不当趋利行为的有力措施，国有资产的产权代表拥有的剩余控制权和医院经营者的剩余索取权往往无法匹配，激励约束机制以及选择管理者的机制无法到位，导致公立医院运行效率低下。
 
1.4 公立医院内部管理机制僵化，行业内部没有动力和压力约束自己目前，公立医院内部机构设置社会化程度低，机构庞大，人浮于事。许多公立医院走的是一条资源投入型的无序竞争的发展模式，尚未从增人员、增设备、增床位的外延扩展转移到提高效率的内涵发展和技术创新轨道上来，一味追求建设规模扩大，对不能直接产生经济收入的基本设施、群众就医环境、医务人员工作条件改善，以及基础管理工作不够重视。大多数医院的收入分配方式是收入减成本剩余的分成，存在的问题是：(1) 这一机制设计中未同时将医疗质量(医疗事故、纠纷等)、服务质量(投诉)纳入考核而作为另外的考核体系，导致约束机制淡化；(2) 目标管理不完整，缺乏经济与社会效益两方面具有挑战性的具体指标及考评，不能激发员工潜能。在医院经济运行中，成本意识普遍不强，特别是在如何处理好降低成本与提高质量方面尚无有效措施，大部分医院未定期对医院综合效益与运行效率进行评估，在一定程度上造成了经营的盲目性。医院在做出各种经营决策时缺乏市场意识和风险防范意识，大部分投资与项目开展缺乏科学周密的可行性论证，而一旦造成失误，又常常是无人负责，也无人追究。
 
1.5 政府管理调控错位、越位，监管不力，导致公立医院的代理成本较高卫生部门对医疗机构存在重扶持、轻监管的倾向，各级卫生部门都没有专门监管医院的机构，缺乏监管医疗服务行为的人才。改革开放以来，政府一直对公立医院下放权力，以增强微观层次的活力，但在出现问题后又试图上收权力，加强控制，政府与公立医院博弈的结果都是以政府的管制措施缺乏约束力而告结束。政府部门还在相当大的程度上直接干预和影响着医疗行业自主管理，对医院的监管远未过渡到法治的轨道，未建立起一套完善的监管与绩效考核制度。公立医院的直接法人是医院院长，但公立医院院长目前承担的责、权、利难以统一，这最终造成公立医院院长的权力畸形。因产权主体缺位，在公立医院庞大的体系里，实际活动着形形色色的代理人，委托人与代理人之间的信息不对称使政府难以根据医院管理者的行为和经营绩效进行奖罚；国有产权的不可退出性又极大地降低了其谈判地位，容易形成软预算约束，院长在医院内决定重大投资和项目发展、资产处置、资金利用上具有过大的权力，经营者随意支配国有资产，过度在职消费、行为短期化等行为无疑都将导致代理成本增大。
 
2  公立医院保持公益性质，实现社会政策目标的制度安排
 
　　新制度经济学(new institutional economics)是应用现代微观经济学分析与研究制度和制度变迁(institutional transition)的产物，以科斯、诺斯为代表的新制度经济学家在经济学领域掀起了一场革命。制度经济学可以上溯到美国的凡勃伦、康芒斯、加尔布雷斯。一般认为，新制度经济学以科斯的《企业的性质》一文的发表为肇端，而《社会成本问题》一文则是推动其发展的原动力，哈耶克、布坎南、诺斯、威廉姆森、维克里、德姆塞茨等学者为新制度经济学的形成和发展作了大量贡献［6］。诺斯认为制度包括：(1) 以规则和管制(rules and regulation)形式对行为施加一系列约束；(2) 检验行为是否偏离了规则和管制的一系列程序；(3) 一系列道德和伦理行为规范，它们限定了规则和管制可选择的订立方式和实施方式(诺斯，1981)。制度的产生从某种意义上讲就是为了克服人性的弱点或不足，如人的有限理性(bounded rationality)(Simon,1950)、人的机会主义倾向(Opportunism)(Williamson,1975)、人并不总是善的。在经济关系领域中，个体行为主要取决于其所处的相应制度所能提供的利益激励或所施与的惩罚。制度安排规定了人的选择程度，提供具有经济价值的激励或限制。制度变迁就是在实现效率更高的制度，即表现为对制度均衡的动态创新的找寻。严格的制度，是维护社会秩序与公共道德的准绳和尺度；而制度一旦缺失，或者虽制定了但不落实，必然使各种违法违规行为接踵而至。规范医疗行为，仅仅靠医务人员的道德自律是远远不够的，还必须依靠制度的刚性约束，要求医院严守诚信原则，以过硬的制度规范，确保患者及其家属的合法权益不受侵害。为保持公立医院的社会公益性质，避免运行机制出现市场化倾向，我们可以通过制度安排，创造条件解决公立医院面临的困境和规范公立医院的服务提供。
 
2.1 财政要对公立医院承担的社会能力进行足额补偿，使其具有完成目标的经济基础公立医院一直承担着为居民提供基本医疗保健服务的功能，没有政府财政拨款，公益性是很难保证的。公立医院有义务承担生产公共卫生服务、医疗救助功能，但供给者的筹资和监管等并不应该由公立医院自己来承担。政府通过公立医院提供公共服务实现自己的目标，就应承担相应的供给者责任，其中很重要的一点是给公立医院必要的财政补偿。基本医疗服务本身的公益性是来自国家根据自身长久发展的需要,把部分对全民健康直接相关的医疗服务(采用减免税收、财政补贴、医保报销等方式)统一购买后,按照广泛性、公平性原则，向全社会免费提供。如果患者本身无法得到基本医疗服务，原因是政府对基本医疗购买不充分，或者对所购买的医疗没有按照公共产品的广泛性原则和公平性原则向社会分配。如果政府不购买或购买不足，那么基本医疗也就丧失或部分丧失了其公益性的特点，这是政府职能的缺失。满足公共卫生保健需要是政府必须承担的责任，是确保人人享有健康的基础，是公共财政政策针对的主要内容。政府要按照卫生事业作为社会福利和公益事业的基本定位，通过公共支出主动承担投资者角色，同时建立完善的市场补偿机制，经济效益与社会效益并重。随着公共财政制度的建立，国家对卫生资助的方式将有变化，财政一方面加大对公共卫生和基本医疗服务的支持力度，另一方面通过社会化医疗保险制度转移财政对卫生的资助，即群众就医医疗服务单位依据服务数量获得相应财政资助［7］。政府不可能也不应投资于所有卫生干预项目，而应将有限资金投资于那些私立部门无法提供或不适宜提供的卫生干预项目，以覆盖目标人群。