应用呼吸机治疗时，人工气道的建立与管理是保障呼吸机治疗临床疗效的重要环节。人工气道既是保证气道开放、防止气道不通畅或被阻塞的主要措施，也是连接病人和呼吸机的惟一途径。合理、及时、有效地建立人工气道，并妥善地护理，是确保呼吸机的功能实施、防止并发症的有效措施之一，应得到大家的重视并正确实施。人工气道建立后，人工气道的护理就成为呼吸机治疗中很重要的环节，人工气道护理的质量直接影响着机械通气的疗效。俗话说三分治疗和七分护理，人工气道护理和呼吸机疗效之间的关系，可能就是较好的例证。
1 人工气道的护理
1.1 气管插管的护理 人工气道的气管插管分经口和经鼻两种，两种类型气管插管的方法不同，护理也有所侧重（见表1）。
表1 经口插管与经鼻插管优缺点的比较
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经口插管 |
经鼻插管 |
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优点 |
易于插入，适于急救 |
易于耐受，留置时间较长 |
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管腔大，易于吸痰 |
易于固定 |
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便于口腔护理，患者可经口进食 |
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缺点 |
容易移位、脱出 |
管腔小，吸痰不方便 |
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不宜长期使用 |
不适于急救 |
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不便于口腔护理 |
易发生出血、鼻骨折 |
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可引起牙齿、口腔出血 |
可合并鼻窦炎、中耳炎等 |
1.2 气管切开的护理 气管切开与气管插管的护理有很多不同，具体护理要点如下：（1）气管切开后用系带妥善固定气管套管,尤其在48小时内严防套管滑脱或移位。（2）密切观察伤口有无渗血,及时更换喉垫，出血量多时应及时静脉或局部给予止血药。（3）气管切开垫的更换频率应视其渗出物和呼吸道分泌物的多少而定，一般每天更换1～2次。（4）观察伤口周围有无皮下气肿、感染等并发症，必要时伤口周围分泌物留取标本做细菌培养，以指导用药。（5）使用金属套管时，内套管应每日清洗、消毒1次。外套管在术后7～10天伤口形成窦道后，每月消毒1次。塑料套管每1～2月更换1次。（6）拔管前应先吸除套管内外的分泌物，拔管后吸除窦道中的分泌物。消毒伤口，并拢皮肤，用蝶形胶布固定伤口，盖上消毒纱布，使伤口不漏气。指导患者在咳嗽时按压纱布堵住伤口，以免咳嗽时因局部高压而引起漏气。
1.3 气囊的护理 气囊是密闭气道、进行机械通气的主要工具。护理不当，气囊损坏发生率高，对气管黏膜的压迫也会增加。气囊护理的主要环节分两方面：气囊的充盈度和定时放气。
1.3.1 气囊充盈度 让气囊经常保持适当的充盈度，既是保护气囊的好方法，也是减少压迫的好方法。充盈不够，发挥不了密闭气道的作用；充盈过度，又会增加气囊的损耗和局部的压迫。
1.3.2 定时放气 气囊放气应每日至少1～2次，时间可根据病人耐受脱离呼吸机的情况酌情掌握,一般主张至少20～30min。但临床很难做到，原因是病人的病情不允许，必要时要求有医师守候，以防意外。
1.4 头部位置的固定和调换 应用呼吸机和建立人工气道的病人，头部位置的固定和调换是减少气管压迫损伤和防止人工气道滑脱的方法之一，应注意兼顾。
1.4.1 头部位置的固定 建立了人工气道的病人，头部的位置应相对固定，一是减少导管和套管与气管间的摩擦，减少损伤；二是减少套管滑出气道的可能性，防止气道堵塞；三是减少气囊的耗损和破裂。固定的方法是选择病人合适和舒服的位置，并适当地抬高或充填，防止颈后部腾空所造成的不适。另外，病人的思想工作也不能缺少，主动配合是最好的办法。
1.4.2 头部位置的调换 经常调换头、颈部位置的目的，是改变人工气道与气管黏膜的接触面，防止某个部位压迫时间过长所致的损伤，此点在临床很容易被忽视。调换的方式一般只有三种：仰卧、左转、右转，三种方向可交替选择。改变头部方向时，需强调头、颈部一致性或同方向的转动，否则不但减轻不了局部压迫，还有可能加重压迫
2 气道湿化
气道湿化是人工气道护理的主要环节，其效果直接影响着人工气道护理的质量。做好气道的湿化，是做好所有人工气道护理的关键。
2.1 目的 上呼吸道在维持正常呼吸功能中的作用，除了在呼吸动作产生过程中是气体吸入和呼出的通道外，还承担着对吸入气体加温和湿化的作用，这是呼吸系统非特异性防御功能的重要组成部分。人工气道建立后，上呼吸道固有的维持呼吸通道的作用被人工气道所代替，上呼吸道非特异性防御功能也被削弱，它包括对吸入气体的加温和湿化。机械通气时，气道湿化的目的正是为了恢复上呼吸道原有的这种功能。
2.2 方法 气道湿化的方法主要有两种：一是呼吸机上配备的加温和湿化装置；另一种是借助护理人员，应用人工的方法，定时或间断地向人工气道内滴入一定量的生理盐水。
2.2.1 呼吸机的加温湿化装置 按照加温和湿化原理不同，可将常用加温和湿化装置分为两类:(1)蒸气发生器：利用将水加温至一定水平后产生蒸汽的原理，使吸入的气体被加温，并利用水蒸气的作用达到使呼吸道湿化的目的。吸气口应有温度传感器，这些装置既能控制和调节加湿气的温度，也能监测吸入气的实际温度，使水温不至于过低而影响水分加温、蒸发和气道湿化，也不至于过高而引起呼吸道烫伤。一般吸入气的温度维持在32～34℃。(2)雾化器:该装置是利用射流的原理，将水滴撞击成微小颗粒,并输入气道,起气道的湿化作用，一般每日2～3次。
2.2.2 人工气道内直接滴入 (1)直接滴入的方式和方法:过去经常将直接滴入的方式分为连续和间断滴入两种，现在一般均普遍采用间断滴入的方式。因为不同疾病、不同通气模式、不同的人工气道连接方式，对呼吸道水分的消耗和需求也不尽相同，采用间断气管或人工气道内直接滴入法，能酌情掌握液体滴入的数量，不至于因液体滴入过多而影响肺的通气和弥散功能。(2)直接滴入液体的数量：气道内滴入液体的数量，由操作者随病人的具体情况酌情掌握，一般没有明确的规定。判断呼吸道分泌物能否被顺利排出的征象很多，常需从多方面细致地观察，并灵活掌握，一般主要凭观察呼吸道分泌物的黏稠度和数量。分泌物黏稠的病人，每次滴入液体的数量可适当增加，滴入液体的间隔时间也可适当缩短；分泌物相对稀薄的病人，每次滴入的液体量可酌情减少；最后，决定气道湿化所需液体的数量时，还应根据病人的咳嗽反射和能力，咳嗽反射差和能力弱的病人，每次注入和滴入的液体量应适当减少，以免注入或滴入太多而无法排出，造成人为的肺水肿和分泌物增加。(3)直接滴入液体的种类:目前临床气道湿化应用的液体，最普遍的是生理盐水，效果较好。有时为协助控制肺部感染，可在湿化液中加入适量的抗生素。
3 分泌物吸引
3.1 吸引的方法 从人工气道吸引分泌物是协助病人排痰的有效方法，掌握得好，能有效地保持呼吸道畅通，预防和控制呼吸道和肺实质的感染。掌握吸引方法有三个要点：
3.1.1 送管和抽出吸痰管的方法 送入吸引管时，为防止吸管被吸引器的吸力吸附在气管或人工气道的某个部位，影响吸引管置进入气道的深度，送管时应将吸引器关闭或用手指将吸引管自与吸引器接头的部位折住，以防吸引器的吸力进入吸引管；待吸引管被送至足够的深度时，再将吸引器或吸引管的折叠处打开，使吸力出现，并边吸引边缓慢抽出吸引管；逐渐抽管时，还可将吸管不断地旋转，以防吸管被吸附或停留在某个部位。插入吸引管至气道的深度，以愈远或愈深愈好。
3.1.2 吸引管的冲洗 每次重新插入吸引管前，应用水将吸引管冲洗，去除管内残留的分泌物；吸管被分泌物堵塞时，应及时更换；吸管应有一定的粗细，以免影响吸引的效果。
3.1.3 吸引与湿化液注入的先、后和间隔的时间 可以灵活掌握。呼吸道分泌物少时，应先注入适量的生理盐水，停留片刻或接上呼吸机呼吸1～2次后再做吸引；分泌物多时，先充分吸引，再注入一定量的湿化液，并立即吸引。
3.2 吸引的时机 除了送管和拔管的技巧外，很好掌握吸引的间隔和持续时间也很重要，一般可根据病人的耐受程度，有的病人呼吸功能差、低氧血症严重，无法耐受较长时间的缺氧，应以增加吸引次数、缩短吸引时间的方法抵消吸引时的不利影响；必要时，吸引前、后可暂时性提高FiO2或增加TV。
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