|
||
|
||
| 摘要 目的 探讨关节镜下松解结合股中间肌切断治疗膝关节纤维性僵直的手术疗效。方法 所有患者均采用膝关节前内、前外侧标准入路。在关节镜直视下将粗大的黏连带切断及清除，同时辅以髌骨外上小切口，将股中间肌切断。于术中及术后2周观察膝关节屈曲角度，并根据Teger评分标准分级。结果 本组12例患者术中膝关节屈曲达120°以上，2周后10例膝关节屈曲达110°以上，2例达90°；手术时间30～60分钟，平均46分钟。所有病例均未发生手术并发症，随访3月～2年，疗效优10例，良2例。结论 关节镜下松解结合股中间肌切断治疗膝关节纤维性僵直既避免了单纯麻醉下推拿的盲目性，也大大减小了关节切开松解或股四头肌成型术的创伤，具有手术操作相对简单、安全、疗效好、术后并发症少等优点。 关键词 关节镜 松解术 膝关节 纤维性强直 Release under arthroscopy and cut off rectus center muscle to treat knee fibrosis stiffness ZHOU Baojun，SUN Yongmei (Baiyin I Hospital，Gansu 730900 China) Abstract Objective To study the curetive effect in the treatment of knee fibrosis stiffness with releasing under arthroscopy and cutting off rectus center muscle.Methods All the cases were adopted anterolateral and anteromedial standard approach of knee，cut off and cleared adhesive belt arthroscopic under arthroscopy，and cut off rectus ce-nter muscle by the suprapatellar lateral approach in the mini-open incision，observed the flexion of knee according to Teger classification during the operations and after two weeks.Results 12 cases could flex the knee above 120° dur-ing the operation and 10 cases could flex the knee above 90°after two weeks，the operative time was 30～60 minu-tes，the average was 46 minutes.All cases were followed up 3 mouth～2 years，hadn`t the incidence of intraopera-tive，10 cases obtained excellent effect，2 cases obtained good effect.Conclusion Release under arthroscopic and cut off rectus center muscle to treat knee fibrosis stiffness has advantages such as simple，safety，excellent effect and less complications. Key words Arthtoscopic;Release;Knee;Fibrosis stiffness 膝关节纤维性僵直临床特征为膝关节屈伸活动受限，严重者屈曲功能丧失。常见原因为膝关节损伤、关节内手术、化脓性关节炎、股骨干骨折术后伸膝装置黏连等。传统的治疗方法包括体疗康复、麻醉下推拿、关节切开松解、股四头肌成型术。体疗康复、麻醉下推拿仅适合于膝关节黏连时间短，病理改变相对较轻的患者。黏连时间超过半年以上者，麻醉下推拿易出现骨折或韧带断裂等并发症。关节切开松解术或股四头肌成型术易出现伤口延迟愈合、伸膝力量减弱以及术后再黏连等并发症。我科自今年9月～今年9月对12例膝关节纤维性僵直患者进行了关节镜下黏连带切除结合股中间肌切断术，取得了显著疗效，现报道如下。 1 资料与方法 1.1 一般资料 本组12例，男9例，女3例；年龄21～56岁，平均38.4岁。左膝5例，右膝7例。其中股骨干骨折术后4例，胫骨平台骨折术后3例，髌骨骨折术后2例，膝关节化脓性关节炎术后2例，漂浮膝1例。病程6月至3年，平均18月。术前屈膝角度最小10°，最大45°，平均30°。 1.2 手术方法 取关节镜前内、前外侧标准入路，先对膝关节进行全面检查，了解黏连的部位及程度后，将刨削器送入关节内，切除髌上囊、髌骨两侧沟、内外侧隐窝及髁间窝前方增生的滑膜组织，以增加关节镜视野，形成关节镜移动的空间。在关节镜直视下将粗大的黏连带切断，刨削刀清除。然后缓慢推拿，因关节内粗大黏连带已被清除，常可听见细小的撕裂声，这时膝关节屈曲范围有所改善，但屈曲范围很难达到90°。取髌骨外上纵形小切口，沿股直肌与股外侧肌间隙分离，显露股中间肌并切断，将股中间肌断端远端与股骨前方剥离。对伴有髌骨活动度差的患者同时行髌外侧支持带松解术。再次缓慢推拿，这时膝关节屈曲范围达正常或接近正常。自髌下至髌上放置半管引流，大棉垫自踝关节至大粗隆部位加压包扎。术后第1天起行股四头肌舒缩锻炼及直腿抬高运动,一般在术后48～72小时拔除引流管并行膝关节的屈伸功能练习。 2 结果 本组12例患者于关节镜下行黏连带切除松解结合股中间肌切断后，术中膝关节屈曲达120°以上,术后2周10例膝关节屈曲达110°以上,2例达90°,平均116°,较术前改善86°。所有病例均无骨折、韧带损伤、切口延迟愈合、关节感染等并发症出现。12例患者术后全部获得随访,随访时间3月~2年,平均16月，根据Teger[1]膝关节评分标准，优10例，良2例。 3 讨论 3.1 膝关节僵直是临床上一种比较严重又非常常见的并发症，大多数为膝关节周围创伤及手术后伸膝装置黏连引起的膝关节纤维性强直，临床上表现为膝关节屈伸运动受限。膝关节僵直的分类，目前国际上尚不统一。根据黏连部位分为关节内型、关节外型及混合型[2]。关节外型表现为股四头肌挛缩、纤维化、弹性差、活动度减少，股中间肌固定于股骨前方并和股四头肌紧密相连；关节内黏连部位主要位于髌上囊，髌骨内、外侧沟，内外侧隐窝及髁间窝前方。膝关节长期僵直于伸直位，导致股直肌及扩张部挛缩，重度关节僵直的患者同时伴有髌骨活动度的严重减少或消失。 3.2 引起关节内黏连的主要原因包括关节内骨折、膝关节复合性损伤、股骨干骨折及胫腓骨骨折长期牵引或石膏外固定使膝关节制动，由于血肿机化和关节内纤维性渗出，从而形成牢固的纤维黏连带。股骨干骨折术后主要表现为关节外黏连，在临床上以混合型最为常见，单纯的关节内型或关节外型比较少见。所以我们在治疗方式的选择上除了在关节镜下切除关节内黏连带以解决关节内因素外，同时行股中间肌切断以解除关节外影响因素，只有两种手术方式联合才能很好地解决好膝关节纤维性僵直问题。对髌骨活动度较差的患者需同时在关节镜下行髌外侧支持带松解术，本组12例患者中有3例同时行髌外侧支持带松解术。 3.3 关节镜手术由于创伤小，皮肤基本完整，使其适应症较切开术明显放宽。对黏连时间短，病理改变轻，膝关节活动范围相对较大，但仍达不到正常的屈曲角度的患者可以试行体疗康复或麻醉下推拿；对病史在半年以上，经过2～3月的保守治疗无进展，即可实施关节镜手术。另外，就其年龄、手术时机与效果的关系来看，年龄愈小，僵直时间愈短，效果越好；年龄愈大，僵直时间愈长，效果越差。本组2例术后取得良的效果，除与年龄因素有关外,主要与僵直时间长有很大关系。 3.4 传统的治疗方法包括体疗康复、麻醉下推拿、关节切开松解以及股四头肌成型术。体疗康复及麻醉下推拿效果有限，暴力强行推拿容易导致关节软骨、韧带损伤及造成骨折的危险；切开松解或股四头肌成型术创伤大，容易合并切口延迟愈合、伸膝无力、再黏连等问题；关节镜下松解结合股中间肌切断术治疗膝关节纤维性僵直同时解决了关节内、外因素，具有手术操作相对简单、安全、疗效好、术后并发症少等优点，值得广泛推广应用。 参考文献 1 荣国威，王承武，主编.骨折.北京：人民卫生出版社，2004.1133-1136 2 敖英芳，主编.膝关节镜手术学.北京：北京大学医学出版社，2004.162-166 |
||