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| 摘要 结合临床消化系统疾病教学的实践，论证了21世纪的临床医学教育中培养临床思维能力的重要性，就医学生临床思维方面存在的问题及其相应的改进措施提出自己的见解与思考。 关键词 消化系统疾病 临床思维 Enhancing the clinical thinking ability of the students in the teaching of digestive system diseases. ZHA-NG Xueyan,GAO Shanling (Gastroenterology Department,The 2nd Affiliated Hospital of Harbin University of Medical Sciences,Harbin 150086 China) Abstract According to our teaching practice of digestive system diseases，it is demonstrated that in the 21st century it is important for medical students to improve the ability in clinical thinking. The subsiste-nt problems in this aspect are brought forward and some improving measures are suggested. Key words Digestive system diseases； Clinical thinking 消化系统包含器官多，病种多，并受到其它系统疾病的影响，造成消化系统疾病纷繁复杂，诊断困难。虽然现在有很多先进的仪器设备和灵敏的技术手段帮助我们诊治，但消化疾病谱已经发生很大改变，恶性肿瘤发病率显著增高，精神压力导致的功能性疾病所占比例明显增多，不典型的疑难病例层出不穷，如果不掌握正确的临床思维方法，不能综合分析各种材料，往往会被不确切的检查结果误导，引起误诊、误治。怎样从模糊的疾病表象中去识别疾病的真面目，这不仅仅是一个医学问题，同时也是一个涉及哲学的思维方法问题。因此在21世纪的临床医学教育中，必须加强消化系疾病的临床思维能力培养。 1 临床工作中辩证思维的重要性 作为一名好医生，要有正确的思维和良好的工作技巧，才能有效认识、掌握和治疗疾病。重视思维方法，就是指从联系、发展、比较的角度看待诊断及治疗中的各种现象。学生经常是从具体病情出发，不从多维和发展的角度考虑。例如对胃溃疡的治疗，学生感兴趣的往往是什么药的疗效最好，认识不到应该从溃疡病发生、发展和复发的规律出发，采取有效措施防止复发。思维水平对当代临床医学的意义在于：使我们将仪器检查设备与临床经验很好地结合起来，探索、掌握疾病发生、发展的规律，辨明疾病各种相关因素之间的复杂关系及各种现象的相互转化，为我们适应21世纪医学模式的转变提供一个科学的思维框架。著名医学家吴阶平教授说过：疾病的认识过程是一个螺旋上升的过程，这是一个客观规律，要掌握这个规律就必须学习与运用唯物辩证法来指导临床思维，在医教研工作中能获得成功往往是临床思维比较符合客观规律，相反，则失败。 2 目前医学生对消化系统疾病的临床思维存在的问题 2.1 思维片面 一些学生在进行病例分析时,考虑问题片面，不能全面细致地对病史、体格检查进行分析,过分看重辅助检查,忽视系统分析，因而犯只见树木、不见森林的错误。我们要求询问病史力求真实、完整，并应认识到某种症状或体征常常为多种疾病所共有。例如由于结核杆菌等细菌致病性改变以及病人个体差异等原因，使得结核性腹膜炎等感染性疾病变得错综复杂，越来越不像教科书上那样典型。一些不典型的临床症状体征和实验结果，掩盖了疾病的真实内涵，给诊断带来困难，片面地追求典型表现很容易使思维陷入困境，以致造成误诊。 2.2 思维不深入 对表面现象盲目下结论,不能透过现象看本质，不能运用医学的基本理论，对各种现象进行全面的分析，使临床症状体征表面化，缺乏综合判断的能力。曾有人对结肠癌病例进行统计分析,有6成病人在就诊前就出现结肠癌相关症状1年之久，而且已多次求医,但医生往往根据表面现象而误诊为慢性细菌性痢疾、胃肠功能紊乱等疾病。 2.3 印象思维 有些学生凭直观印象,只注意符合自己印象的病史、体征或辅助检查资料，把支持自己论点的资料作为判断疾病的主要依据，而把一些不支持自己判断的资料不自觉地删去，因而诊断与治疗均不正确。例如十二指肠后壁溃疡穿透至胰腺引起化学性炎症，影像检查见到胰头肿大和结构紊乱的征象，胰头水肿压迫胆总管导致黄疸,B超、胰胆管造影、CT等仪器检查，怀疑为胰头癌，学生对胰头癌的诊断深信不疑，而未深入考虑。 3 在临床消化系统疾病教学中应当采取的措施 3.1 教学与查房时将循证医学引入医学教育 在临床教学中贯彻循证医学思想，让学生适应21世纪的医学。在不影响整个教学计划的基础上，相应调整临床教学内容，增加诊断思维系列讲座、循证医学选修课等新的教学内容。一定要重视用系统化整体观综合分析，对于给予病人的处理不仅要让学生知其然，还要知其所以然。学生不能只是观察记录，应养成独立思考与分析的习惯。 3.2 重视医学生临床专业能力的培养 应举办专题讲座、疑难病案讨论、参加会诊等活动,使学生获得更多的知识与经验，扩展视野。在讨论中应鼓励学生发言,使学生在兴趣中获取知识，在讨论中培养思维能力。在讲课、见习和实习中坚持开展临床思维讲座和病案讨论，强调任何先进的诊疗技术都不能代替临床思维。 3.3 其他能力的培养 应加强人际交往能力的培养和高尚医德医风的培养,这样才能取得病人的合作，获取更多有价值的信息以用于诊断。医学文献的检索是解决临床问题的手段之一，临床医学是一个实践性很强的科学，对疾病的认识也在不断地深入，仅仅停留在教科书的水平远远不够［1］，所以还应进行文献检索技能讲座。 总之，临床思维能力的培养，是培养高素质医学人才的关键，应不断加强和完善。每个医学生均要经历临床实习阶段，在消化科教学中注重临床思维训练必将使学生在以后的医学生涯中终生获益，成为一名合格的医生。 4 参考文献 4.1 胡虹英,王 虹.中国医学理论与实践,2003,12:1634 |
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