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| 摘要 循证医学是21世纪临床医学教育发展的必然趋势。其核心思想就是遵循证据，即医疗决策应以客观研究结果为依据。循证医学思想极大地促进了临床医学教育观念和医学教育方式的转变,必将对临床教学、科研和医疗实践产生重大的影响。 关键词 循证医学 医学教育 To strengthen clinical medicine education by evidence-based medicine.HU Zili(The Second College of Clinical Medicine of Chongqing Medical University，Chongqing 400010 China) Abstract Evidence-based medicine (EBM) is an inevitable tendency of developing of 21 century clinical medi-cine education, it's core thinking is to abide by evidence, that means clinical decision must be based on objective re-search result.The thinking of EBM will best promote the conversion of conception and model of clinical education, and will make significant influence on clinical teaching, scientific research, and clinical practice. Key words Evidence-based medicine；Medical education 21世纪临床医学教育模式正在发生着一场深刻的变革，循证医学(evidence-based medicine，EBM)思想作为21世纪临床医学教育实践的新理念已为越来越多的临床工作者所接受［1］。循证医学就是指：任何医疗决策都应建立在认真、明确、明智地使用现有的最佳证据的基础上。它有别于传统的经验医学，要求应用科学研究的证据来指导临床实践，以改善医疗的质量和患者的预后。 1 循证医学的核心思想 循证医学的核心思想就是遵循证据，但要求这种证据是最新最佳的证据。怎样评价所掌握的证据是最新最佳的呢？这就需要循证医学文献质量评价的方法学。传统医学也利用文献，但对所用文献的质量没有一个严格的评价系统。临床医生对文献结果的使用，不是首先考虑其真实性，而是主要根据医生本人的临床经验和喜好，这就难以保证所用的证据是最佳的，这也是循证医学与传统医学的区别所在。循证医学就是通过选择性、批判性地评价医学文献和综合临床研究获得最佳证据。这种现有的最好的科研依据，在治疗方面，目前国际公认大样本随机对照试验(RCT)和RCT的系统评价(SR，或Meta-分析)结果。在RCT中，随机分组的运用控制了混杂因素，减少了偏倚，对于治疗性研究的正确开展有不可估量的作用，使临床研究的质量得以改进，是证明某种疗法的有效性和安全性最可靠的依据，这充分体现了科学治病的概念。在这一点上循证医学为临床继续教育改革开辟了一个崭新的领域，是临床医学教育发展的必然趋势。其实质是一个新式高效的终身学习的临床医学教育模式。 2 我国临床医学教育现状 我国高等医学院校教育工作长期存在内容更新不快,教学方法单一,人才培养模式仍以生物医学为主的问题。虽然培养的医学生基础理论和基本训练较好，但创造精神和创造能力不足是很大的弱点，临床医学表现尤为突出。目前，我国发表的医学论文不少，但总的说来学术水平不高，与国际知名期刊相比差距较大。 传统的医学教育使我们掌握的知识和临床技能随着时间的流逝而逐渐过时。Ramsy等发现医生掌握新知识的情况与从医学院毕业的年限之间呈显著负相关［2］。加拿大的一项研究发现，临床医生能否合理选择抗高血压药物取决于从医学院毕业的年限，而不是患者受累器官损害的严重程度［3］。传统的灌输式继续教育项目虽然能短时间内增加知识，却既不能改变临床医生的临床实践行为，也不能改善疾病的最终结局。美国有关研究的结果表明,在医疗保健服务的质量上,目前普遍存在着医疗保健服务的不足、滥用、误用和不统一［4］。 在临床实践中，各级医师常常需要结合临床问题查询资料，但尚存在以下几个问题：(1)直接面对一级文献时间不够。(2)缺乏对文献的严格评价。多数临床医生在应用文献前并未对其结果的真实性、临床价值进行严格的评价，有可能被低质量的文献结果所误导。(3)研究证据与具体病人的结合有距离。研究证据并不能取代临床判断，文献所获得的结果是所有研究对象的“平均效应”，而面对的病人并未在研究中，造成选择方案上有偏差。 3 循证医学在临床工作中的意义 循证医学既是一种新的思维方式，又是在这种认识方式指导下为临床研究和实践提供科学的方法论。循证医学为教学提供一种新方法。一方面，对传道、授业、解惑的教师，不但有利于提高专业基础理论、基本知识和基本技能，还能及时了解本学科的发展趋势和前沿信息,优化知识结构，提高教学质量。另一方面,对接受教育的学生，不只是被动接受，而是可以对自己感兴趣的和疑惑的问题，在老师的指导下查阅文献资料，或在网上/Cochrance图书馆查阅相关资料及系统评价。由于系统评价是收集了世界范围的随机对照试验研究结果，按国际标准筛选、分析而得到的结论，是论证强度最高的证据，医学生在实习或今后的临床工作中容易自觉运用。循证医学的临床教育需要更新以下几个观念:(1)从传播临床知识转变为教会学习；(2)从死学转变为巧学；(3)从被动接受转变为主动求学；(4)从短期的“充电”转变为终身的教育。终身教育不再是为了传授知识,而是促进人的发展。在终身教育制度下，教师的作用不应是单纯传播知识，而应培养学生的自学能力，挖掘学生的特长，形成学生良好的个性品质。从临床医学教育的角度看，循证医学是一种与传统医学教育模式不同的教学方法，是一种新的临床医学教育观。 目前，许多发达国家都在改进继续教育课程的教学目的和方法，强调培养以问题为中心的自我教育式循证医学课程，要求教育对象掌握学习技巧和方法，成为一名终身的自我教育者。其基本步骤如下:(1)根据病人的具体情况提出需要解决的问题；(2)根据提出的问题查询现有的最好的临床研究证据；(3)评价研究证据的真实性及临床重要性；(4)结合病人的具体情况和自己的临床专业知识,将现有的最好研究证据应用于自己主管病人的诊断、治疗的决策中；(5)对以上措施的综合评价。毫无疑问，掌握以问题为基础的循证医学教育技巧和方法，就能成为一名终身的自我教育者。 4 循证医学在临床医学教育实践中的应用 循证医学是临床医学教育发展的必然趋势，而当代医务工作者怎样才能用循证医学的理念来武装头脑、勇于创新呢？首先，临床医生必须不断充实与更新知识，才能接受医学模式转变的挑战。在以临床经验、个人直觉和疾病基本机理为基础的前提下，随时查阅医学相关文献是信息社会不可缺少的获取知识的手段。所以，临床医生要经常查阅文献，及时掌握国内外医学发展的最新动态，作为解决临床问题的重要依据，以便为患者提供最为适宜的诊治方法。第二，临床医生在阅读医学文献时，还必须学会如何追踪和鉴别医学文献价值［5］。评价一篇文献应当考虑3个问题:该研究结果的真实性如何；结果是什么；结果是否有利于治疗。第三，临床医生还应具备文献检索能力，以便经常获得最新可靠的信息，那就是通过Cochrane协作网的Cochrane系统评价数据库。全世界每年有200多万篇有关生物医学的文章发表在4万多种医学杂志上,而要求繁忙的临床医生在这信息海洋中逐篇查寻自己所需要的可靠临床研究证据是不现实的，可以采用系统评价或Meta-分析的结果，在短时间内查寻到科学、可靠的信息。第四,临床医生必须关注临床试验研究结果的转化和应用，将研究证据用于指导临床实践。例如，在病案讨论中采用循证医学的教育模式，由主管病人的住院医师或低年资的医师报告在临床实践中遇到的疑难病例，提出需要解决的具体问题，提供查寻的最新研究证据，大家一起依据科学的判定标准讨论、评价研究证据的真实性和实用性，最后结合具体病例制定诊断、治疗的决策。教师或上级医师的作用在于指导各级医师采用正确的检索策略和途径，系统、全面地查寻研究证据，正确评价文献的真实性和临床价值。循证医学的应用过程实际上是医师将个人的临床经验与外部所能获得的最佳证据相结合，提出最佳治疗方案的过程。 循证医学的实践既重视个人临床经验，又强调采用现有的、最好的研究证据。一个优秀的临床医师，应该既具备丰富的临床经验，又能依据现有最好的科学证据来指导临床实践，两者缺一不可。一个以客观的临床科学证据为指导，进行科学治病和客观研究等各项医疗决策的循证医学时代已经来临。作为当代医务工作者应勇于接受挑战，转变观念，摆脱传统的经验医学的束缚，以循证医学思想理念，用先进的技术手段，提高对疾病的诊断、治疗、预后判断和进一步决策的分析能力及临床科研能力。 5 参考文献 5.1 王吉耀.循证医学与临床实践.北京：科技出版社，2001.1-13 5.2 Ramsey PG，Garline GD.JAMA，1991，266：1103-1107 5.3 Sackett DL，Haynes RB.Clinical Research，1977，24：648 5.4 刘 鸣.中国中医药信息杂志，2000，7(4)：82-83 5.5 Wyer PG，Rowe BH，Guyatt GH，et al.Ann Emerg Med.2000，36(2)：149-155 |
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