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| 摘要 目的 探讨甲状腺肿瘤的诊断方法和良恶性肿瘤的分类。方法 对1 817例确诊为甲状腺肿瘤的病例的临床情况、病理组织学类型及其生物学特性以及恶性肿瘤的随访情况进行分析。结果 男女之比为1∶39；良性肿瘤占96.8%,恶性肿瘤3.2%；良性中滤泡性腺瘤占98.9%,乳头状腺瘤1.3%,非典型性腺瘤0.7%；恶性中乳头状腺癌占45.8%，滤泡状腺癌占32.2%，未分化癌占8.5%，混合型腺癌占6.7%，髓样癌占0.3%。结论 对甲状腺肿瘤的诊断，我们主张腺瘤分为滤泡性腺瘤、乳头状腺瘤、非典型腺瘤3类，而癌分为乳头状腺癌、滤泡性腺癌、未分化癌、髓样癌4类的观点。对于难分类的癌，可作免疫学进一步区分。 关键词 甲状腺肿瘤 临床病理 分类 免疫组化 The pathoeogical analysis on 1817 patients with thyroid tumor YU Xinhua,LIU Wenqing (Department of Sur-giery,Shaoguan Hospital of Tradional Chinese Medicine Guangdong 512026 China) Abstract Objective To discuss the diagnosis and classification of benign and malignant tumor of thyroid.Met-hods The clinical emergence,histopathological type,biological characteristic and the clinical follow-up observation for malignant tumor were analyzed in 1817 cases of thyroid tumor.Results Male-female ratio is 1 to 39(96.8%) with be-nign tumor.98%of benign tumors were follicular adenoma,1.3% papillary adenoma and 0.7% atypical adenoma,45.8% of malignant tumors were papillary adenocarcinoma,32.2% follicular adenocarcinoma,8.5% undifferentiated carcinom-a，6.7% mixed adenocarcinoma and 0.3% medullary carcinoma.Conclusions For the classification and diagnosis of thyroid tumor,we suggest that adenoma be classified as follicular,papillary and atypical adenoma,while carcinoma be classified as papillary and follicular adenocarcinoma,undifferentiated carcinoma,and medullary carcinoma.Immunohis-tochemical method can be used for those difficult to distingnish. Key words Thyroid tumor;Clinical pathology;Classification;Immunohistochemistry 甲状腺肿瘤是临床上比较常见的肿瘤,本文收集了1989年6月至1999年6月1817例甲状腺肿瘤外科活检组织标本,为了更好地给本肿瘤的诊治提供依据，本文特作回顾性分析。 1 临床资料 1.1 性别和年龄 男344例,女1 443例，男女之比为1∶39；恶性肿瘤59例，男女之比为1∶3.4；年龄13～25岁，平均37.2岁。 1.2 各类肿瘤的发生率 本组1 817例中良性肿瘤1758例，占96.8%；恶性肿瘤59例，占3.2%；良恶之比为29.8∶1。良性肿瘤以滤泡状腺瘤发生率最高，计1722例占98%；乳头状腺瘤23例占1.3%；非典型腺瘤13例，占0.7%。恶性肿瘤以乳头状腺癌最高，27例占45.8%；滤泡状腺癌次之，19例占32.2%；未分化癌5例，占8.5%；混合型腺癌4例，占6.7%；髓样癌2例；鳞癌、癌肉瘤各1例。 1.3 病理类型及生物学特征 良性肿瘤1758例，最大直径为2～4cm者占大多数(82.5%)，超过5cm者占8.8%，1cm以内占8.7%；最小为0.2cm，最大为9.5cm。单个腺瘤结节占97.3%，两个结节以上者占2.7%。所有良型肿瘤都有完整包膜，囊性变有429例(24.4%)，出血143例(8.1%)，坏死25例(1.4%)，钙化16例(0.9%)。滤泡状腺瘤合并有乳头状增生126例(7.4%)，合并甲状腺肿65例(3.8%),合并甲状腺炎6例(0.4%),合并甲状腺功能亢进13例(0.8%)。 恶性肿瘤59例，最大直径1～4cm者48例(81.4%)，1cm以内者5例(8.5%)，超过4cm者6例(10.1%),最小为0.3cm,最大为17cm；两结节以上者5例；包膜完整者7例,不完整者41例,无包膜者11例。切面为灰白色23例，鱼肉状12例，部分则为灰黄或暗红与灰白混合,质硬或质脆。59例中14例出现颈淋巴结转移,肺转移7例,骨、脑转移各1例。 1.4 随访结果 59例恶性肿瘤失访4例，随访率93.2%。失访之日起算死亡，术后一年存活率91.5%,5年存活率69.5%，10年存活率45.8%。预后以乳头状癌最好，滤泡状癌次之,未分化癌最差。1例滤泡状腺癌，术前已出现颈淋巴结及双肺转移，经治疗后目前已达7年仍健在。 2 讨论 本组甲状腺肿瘤的发病年龄、良性肿瘤各类型的发病情况以及恶性肿瘤转移以局部淋巴结多见等,与国内外大多数文献较一致［1～3］。但良性肿瘤所占的比例明显高于国内外文献报道，表明本地区甲状腺恶性肿瘤的发病率较低。 对于甲状腺肿瘤的病理分类意见不一，对于良性肿瘤较公认地分为滤泡状腺瘤、乳头状腺瘤、滤泡旁细胞瘤。其中滤泡状腺瘤又分为单纯性腺瘤、胚胎性腺瘤、胶样腺瘤、胎儿性腺瘤、嗜酸细胞腺瘤、非典型腺瘤6个亚型。从简单、实用、易于掌握以及腺瘤的生物学特性等因素考虑，我们赞成良性肿瘤分为滤泡状腺瘤、乳头状腺瘤与非典型腺瘤3种类型的观点。 本组乳头状瘤23例，占1.3%，比国内外资料认为罕见或小于0.5%要高，我们认为乳头状腺瘤并非罕见，而是少见。对于本瘤的诊断，要严格掌握大体和组织学标准，特别要与乳头状腺癌鉴别。乳头状瘤大体有完整包膜，直径一般小于2cm，常有囊腔形成，囊壁内可见颗粒状或绒毛状突起，有的囊内有棕褐色液体，非囊性部分呈粗糙绒毛状，镜下见瘤细胞被复分支的纤维血管间质形成乳头状突向囊腔，瘤细胞单层，立方状，排列整齐，大小较一致，少有核分裂，有些细胞形成类胶质滤泡，多次反复切片，证实无包膜、血管或邻近组织的浸润。若瘤细胞在乳头处堆集，细胞大小，排列不规则，核的大小、染色不一致，或有砂粒体存在，即使多次切片中无明显浸润，亦应该诊断为分化好的乳头状癌，从我们确诊乳头状瘤的23例中，到目前为止无一例复发就诊，表明了乳头状瘤的诊断正确。 关于甲状腺癌的分类，目前还有许多不同意见。有的分为乳头状腺癌、滤泡状腺癌、髓样癌、未分化癌、鳞状细胞癌5类［4］,或只分前4类，还有文献倾向增加混合型腺癌。我们不主张增加混合型腺癌的观点，因为滤泡性腺癌的预后要比乳头状腺癌差些［5］。目前由于免疫组织化学研究的发展,可以把乳头状腺癌与滤泡性腺癌鉴别出来。甲状腺球蛋白的表达虽然均呈阳性反应，但乳头状腺癌明显较滤泡型腺癌弱。在乳头状腺癌,高分子量和低分子量的角蛋白(Keratin)的表达阳性，而滤泡性肿瘤只有低分子量角蛋白阳性,S-100在乳头状腺癌的阳性表达较乳头状增生、滤泡性腺瘤和其它甲状腺癌为多。分化好的乳头状腺癌表达ICAM-1，而滤泡性癌和滤泡性腺瘤则表达阴性，所以我们认为进行上述免疫组化抗体标记有助于鉴别，有助于临床治疗和对预后的评估。 甲状腺未分化癌细胞形态基本上显示为梭形细胞、巨细胞、圆形或卵圆形细胞。多量梭形细胞的区域瘤组织似纤维肉瘤或恶性纤维组织细胞瘤。瘤巨细胞为主的区域，瘤组织与多形性平滑肌或横纹肌肉瘤相似，故要进行鉴别。免疫组化标记亦有较大帮助。由于甲状腺未分化癌不少病例对角蛋白和vimemtin同时表达，而对甲状腺球蛋白的表达多数阴性，少数阳性，故还要作相应的抗体标记进行鉴别。如肉瘤组织似平滑肌肉瘤可作actin desmin myoglobin myosin等肌原性抗体辅助鉴别，似恶性纤维组织细胞病可作Mac387、Lysozyme、α1-ACT、α1-AT等抗体。以上相应肿瘤表达抗体在甲状腺未分化癌的表达均为阴性。 由于免疫组化研究的新进展，对甲状腺恶性肿瘤的诊断与鉴别诊断以及分类都产生了巨大意义。 参考文献 1 区深明.中华外科杂志，1984，22：11 2 曹希贤，幕岚湘，关 霞，等.中华肿瘤杂志，1987，9：362 3 Lennas Bondeson.Cancer，1981，47(2)：319 4 张建中，郭风英，郑庆璇，等.中华肿瘤杂志，1991，13(6)：470 5 中山医科大学病理学教研室和同济医科大学病理学教研室编著，外科病理学(下册).第2版.武汉：湖北科 技出版社，1999.1304 |
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