摘要 目的 探讨直肠癌术后局部复发的原因、诊断和治疗方法。方法 对49例直肠癌术后复发患者作回顾性分析。结果 本组患者中盆腔及会阴复发34例，吻合口复发12例，阴道壁复发3例。34例(69.4%)术后2年内复发，24例有骶丛神经刺激症状。31例再次手术，18例行非手术治疗。再次手术与非手术3年生存率分别为58.1%及22.2%，5年生存率分别为16.1%及0，差异有显著性(P＜0.01)。结论 直肠癌根治术后2～3年内应严密随访。为防止复发，直肠癌手术应按直肠系膜全切除的原则来进行。对局部复发者再次手术是首选的治疗方法。
关键词 直肠癌 局部复发 手术
Clinical analysis of 49 cases of local recurrent rectal cancer LI Zhengxun (The First People's Hospital of Xian-tao City Hubei 433000 China)
Abstract Objective To study the causes of local recurrence,diagnoses and treatment of post operational rectal cancer.Methods 49 cases of local recurrence after rectal radical operation were retrospectively analyzed.Results Pe-rineum and pelvic cavity relapses were found in 34 cases,anastomotic replase in 12 cases,vaginal wall relapse in 3 cas-es.Among them 34 cases (69.4%)relapsed within 2 years after operation.24 cases had the symptoms of sactal nerves irration.31 cases were subjeced to re-operation.18 cases received non-operational treatment.Three-year and five-year survival rate in re-operational cases and non-operational cases was 58.1% and 22.2%，16.1% and zero respectively. There was significant difference(P＜0.01).Conclusions The post-operational follow-up within 2～3 years in nec-essary.To prevent recurrence,rectal cancer operation should obey the principle of total mesorectal excision.The first treatment choice to local relapse is re-operation.
Key words Rectal cancer;Local recurrent;Operation
直肠癌根治术是治疗直肠癌的最有效方法,至今,其5年生存率始终徘徊在50%左右。治疗失败的主要原因仍是局部复发和远处转移,其中约80%的病人死于局部复发而无远处转移［1］。我院1993年1月至2000年1月共收治直肠癌根治术后局部复发患者49例，现就其复发原因及诊断、治疗作一探讨。
1 临床资料
本组男性29例，女性20例，年龄31～80岁。会阴及盆腔复发34例，吻合口复发12例，阴道壁复发3例。其手术方法与复发部位的关系见表1。
49例患者首次手术时的有关资料如下:肿瘤下缘距齿状线＜7cm 24例,7～12cm 18例,＞12cm 7例；肿瘤直径＜3cm 5例，3～5cm 18例，＞5cm 26例；采用术式：Mile术21例，Dixon术26例，Hartmann术2例；肿瘤大体分型：溃疡型20例，增生型7例，浸润型22例；Dukes分期：A期2例，B期18例，C期29例；组织学分型：高分化6例，中—低分化19例，黏液腺癌24例。患者术后复发到确诊时间为5～58个月，平均17.4个月。2年内复发率69.4%(34例),3年内复发率89.8%(44例)。除4例患者常规检查发现复发、无不适外，其余患者均有不同程度的临床表现。骶丛神经刺激症状(会阴下坠、骶部疼痛等)25例，会阴部结节及会阴伤口不愈合14例，便血6例。复发患者主要根据临床症状和检查确诊,包括肛门指诊、阴道指诊。临床可疑盆腔复发者CT检查27例发现盆腔复发病变。所有患者均做了CEA检查,19例高于正常；8例复发病例活检阳性。
2 结果
再次手术31例，其中根治切除15例，姑息切除16例，无手术死亡。其余18例因无手术机会而行局部放疗或化疗及中药治疗，全部患者随访3年以上。手术组平均生存时间为41.2个月,非手术组平均生存时间为12.8个月。手术治疗组2、3、5年生存率分别为83.9%(26/31)，58.1%(18/31)、16.1%(5/31)，非手术组2、3、5年生存率分别为27.8%(5/18)，22.2%(4/18)、0，差异有显著性(P＜0.01)。
表1 直肠癌手术方法与复发部位
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手术方法 |
例数 |
复发部位(例)盆腔 |
会阴 |
吻合口 |
阴道壁 |
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Mile术 |
21 |
11 |
7 |
0 |
1 |
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Dixon术 |
26 |
14 |
0 |
12 |
2 |
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Hartmann术 |
2 |
2 |
0 |
0 |
0 |
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合 计 |
49 |
27 |
7 |
12 |
3 |
3 讨论
影响直肠癌术后局部复发的因素有:(1)原发肿瘤的特性，包括肿瘤分期，大小和形状、部位、病理类型，有无脉管浸润及有无梗阻和穿孔等；(2)手术因素：包括切除范围、无瘤操作技术、吻合口吻合技术及术前肠道准备等。本组复发部位多位于盆腔、局部或区域淋巴结及吻合口，其原因主要是局部切除范围不够，特别是直肠系腹切除不够。直肠癌根治术应包括切除足够的原发灶及上下正常肠管，周围结缔组织及全部直肠系膜(total mesorectal excision,TME),清扫全部引流淋巴结并消灭游离癌细胞。Joyce等［2］［3］认为直肠癌时约有30%以上的病例直肠系膜中存在着癌细胞沉着,而且还有20%在直肠系膜中存在着癌细胞播散。按照传统操作方法游离直肠，不但使直肠系膜切除不全，而且可引起癌细胞的残留和播散，从而导致局部复发。手术操作中另一个重要因素就是反复挤压肿瘤或肿瘤肠段破裂，造成癌细胞播散或种植。因此术中应严格遵守无瘤操作，避免肠管挤压、过度牵拉及盲目分离，术毕用温热蒸馏水及5-Fu溶液灌注，冲洗盆腔，杀灭盆腔内脱落的癌细胞。
对直肠癌根治术后的患者，特别是存在高复发危险因素者，应定期随访，可每隔3个月检查1次，包括CEA、B超、肛门指诊，女性患者常规阴道检查，每隔半年行肠镜检查一次，必要时行CT或MRI检查,有症状应随时检查。多数直肠癌患者术后复发发生于术后2～3年内，仅有6%～8%的复发出现在术后5年以上［4］。因此术后2～3年内应严密随诊，以便早期发现肿瘤局部复发。
对直肠癌根治术后局部复发患者，最有效的治疗方法是再次手术切除肿瘤，其他治疗(包括放疗、化疗等)效果均不满意。具体手术方式应根据复发部位、侵犯周围器官的程度以及患者的全身情况而定。保肛术术后的局部复发，如肿瘤与邻近器官没有黏连，可行腹会阴直肠癌切除术，早期发现可获得根治性切除的机会。腹会阴切除术后孤立的局部复发，如情况许可，可施行全盆腔脏器切除术。对已无根治切除机会的复发患者，合理施行姑息性手术，切除复发灶或单纯造瘘解决结肠梗阻，亦有相当价值，可明显缓解症状，纠正功能障碍，提高生活质量。孙洁等［5］认为对病灶广泛，手术治疗有困难或属于Dukes B、C期的患者宜先行术前放疗再手术，可明显提高手术切除率及治疗效果。因此，直肠癌术后复发的早期诊断、争取再次手术切除对患者预后有极重要的意义，能再次手术切除者均应手术切除，无法切除者可行放疗，以减轻症状及提高生存质量，而化疗、中药及免疫治疗则效果差。
参考文献
1 邵永孚.中国胃肠外科杂志，2000，3(4)：201
2 Joyce WP,Doland J,Hyland J.Int J Colorectal Dis,1993,8(2):235
3 Reynolds JV,Joyce WP,Doland J,et al.Br J Surg,1996,83(8):1112
4 Bruinvels DJ,stiggelbout AM,kievit J,et al.Ann Surg,1994,219(2):174
5 孙 洁，李庆琪，汪春林，等.中国肿瘤临床，1999，26(8)：577 |