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| 摘要 目的 探讨急性肠系膜血管供血不全的诊断和治疗。方法 对1970年至今年急性肠系膜血管供血不全22例的临床资料进行回顾性分析。结果 该病患者多为高龄，常伴有心血管疾病和发生绞窄性肠梗阻，病死率很高(本组为44.4%)。结论 充分认识该病，选用适当的检查技术，早期诊断，及时手术，是提高急性肠系膜血管供血不全治疗效果的关键。 关键词 急性肠系膜血管供血不全 绞窄性肠梗阻 早期诊断 外科治疗 The diagnosis and treatment of acute mesenteric ischemia NIE Yuanchu(Department of General Surgery Peop-le's Hospital of Lixian,Hunan 415500 China) Abstract Objective To study the diagnosis and treatment of acule mesenteric ischemia.Methods Clinical data of 22 cases of acute mesenteric ischemia diagnosed by both operation and pathology were analyzed retrospectively.R-esults The result showed that most cases were aged patients accompanyed by cardiovascular diseases.Once strangu-lative intestinal obstruction developed,the mortality rate would be very high(44.4%).Conclusions A better compre-hension of this disease,early diagnosis with suitable techniques and prompt treatment are the keys to the management of the disease. Key words Acute mesenteric ischemia;Strangulative intestinal obstruction;Early diagnosis;Surgical treatment 急性肠系膜血管供血不全在临床急腹症中虽不常见,一旦发生即呈凶险重症。因此，病死率很高［1］。现就我院自1970年1月至今年12月收治急性肠系膜血管供血不全病人22例的临床资料进行分析。 1 临床资料 1.1 一般资料 本组22例，男性14例，女性8例；年龄18岁～76岁，平均52岁。 1.2 临床表现和诊断 既往合并器质性心血管疾病8例，脑血管意外2例,下肢血栓性静脉炎1例；22例中均伴有胃肠道症状,急性剧烈腹痛18例,腹胀12例，便血9例，呕吐咖啡色样物8例,肠鸣音亢进4例，肠鸣音减弱17例，伴腹膜刺激征18例；血常规计数升高，低血压、高热等中毒性休克9例；17例腹部X线平片检查为急性机械性肠梗阻，腹腔穿刺抽出血性腹水10例。 1.3 治疗和结果 3例病情危重，致中毒性休克死亡，余19例均经手术治疗。肠系膜上动脉栓塞13例,死亡6例；肠系膜上动脉血栓形成4例，死亡2例；肠系膜上静脉血栓形成2例，无死亡。 19例手术病人中，15例根据受累肠系膜范围，行恰当的肠管及肠系膜切除、肠吻合术；2例行取栓术,术后均存活,避免了因小肠广泛切除引起的短肠综合征；余2例因术中见肠管坏死广泛，黏连紧密，已无切除之可能，未做处理即关腹。 2 讨论 2.1 早期诊断 急性肠系膜血管供血不全是由各种原因引起肠系膜血管血流减少，而导致肠壁缺血、坏死和肠管功能障碍的一种综合征，临床上表现为绞窄性肠梗阻。常见下列原因：①肠系膜上动脉栓塞，栓子多来自心脏，也可来自主动脉上的粥样斑块，栓塞常居于空肠动脉分支；②肠系膜上动脉血栓形成，大多发生于动脉硬化性阻塞或狭窄的基础上；③肠系膜上静脉血栓形成，一般继发于腹腔感染、门静脉高压和血管损伤，临床上以肠系膜上动脉栓塞多见。本组病例中有13例为肠系膜上动脉栓塞，早期症状不典型，同时该病的发病率在急腹症中少见，临床医生多对此病认识不足，加上临床上又缺乏特异性检查方法，早期诊断比较困难，疾病迅速发展为绞窄性肠硬阻,手术时机已晚。虽手术切除大量肠管，但常因中毒性休克和内环境严重失衡而死亡，且多伴有器质性心血管疾病，因此病人死亡率较高。本组死亡11例病人中,有8例皆因诊断延误失去手术治疗时机而死亡。 Bergem等［2］提出的剧烈而没有相应体征的上腹和脐周疼痛、器质性和并发房颤的心脏病胃肠排空障碍表现(肠鸣音亢进、恶心、呕吐和腹泻)的急性肠系膜动脉的三联症仍是临床早期诊断的主要依据。急性肠系膜动脉阻塞早期肠黏膜最先坏死、出血，临床上表现为便血和呕吐咖啡样物。故近年我们对有外周动脉栓塞史或发生动脉栓塞同时伴有剧烈腹痛和早期出现呕吐咖啡色样物和(或)便血及腹痛对镇痛剂无效者，应视为肠系膜上动脉供血不全早期征兆。 肠系膜上静脉血栓形成的早期诊断较为困难，该病起病缓慢、隐匿，当引起急性完全性血管阻塞时，可出现剧烈腹痛、便血和呕吐咖啡色样物，弥漫性腹膜炎、腹腔穿刺抽出血性腹水时大多已有肠坏死。多数病人剖腹探查时才能确诊［3］。 急性肠系膜缺血时,常出现代谢性酸中毒,外周血中白细胞常明显升高，CDH、AKP、CPK等水平升高，但没有特异性；选择性动脉造影对诊断有重要意义，但病人出现中毒性休克等危重表现时往往不宜检查；腹部平片在早期可显示受累肠管扩张，晚期腹腔及肠腔积液,腹部密度普遍增高；其它影像学检查如CT、B超、血管磁共振成像等对诊断有一定帮助。 2.2 治疗 急性肠系膜血管供血不全往往造成小肠广泛缺血坏死,应及早诊断和治疗，外科手术仍是主要手段。 2.2.1 全身疗法 明确诊断后，尽早纠正酸碱失衡和水、电解质紊乱、抗感染、抗休克，在补充血容量的基础上给予扩血管药物、肝素抗凝治疗，使全身肝素化，可减少术后血栓复发，避免肠坏死，降低病死率，应尽早应用。 2.2.2 手术治疗 早期、及时明确诊断是手术治疗成功的关键。手术方式：(1)肠切除术最常使用，术中对怀疑失活的肠管以其色泽、蠕动和系膜边缘动脉搏动是否恢复为依据，对局部性肠坏死可适当加大肠切除范围，而大部分小肠坏死时应尽量保留存活的小肠,以防术后发生短肠综合征。(2)肠系膜上动脉取栓术：在肠系膜上动脉栓塞能早期诊断时(12h～16h)应积极开展取栓术，可避免肠坏死或缩小肠切除范围；发生部分肠坏死时也应先取栓,使大部可逆转的肠管恢复血运，然后再切除小部分坏死肠袢。近年来，在血管外科技术普遍提高后，有望用内膜切除、血管移植或旁路手术等代替肠切除术,但先决条件是早期诊断。本组2例行取栓术后部分肠管血运恢复，系膜血管搏动良好，均治愈出院。 急性肠系膜血管供血不全术前很难做出准确诊断，但本病发展迅速，病死率高,因此,对本病保持高度警惕，早期诊断，早期治疗，是成功治愈此病的关键。 参考文献 1 Quinger IW. Surg Gynecol Obstet，1976,124:251 2 Bergan JJ.Ann Surg，1975,182:430 3 王吉甫，主编.胃肠外科学.北京：人民卫生出版社，2000.547 |
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