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| 摘要 本文论述了成分输血的适应症、输血前检验项目及正确的输血操作方法。成分输血是一个相当复杂的过程，要依靠检验人员加强与临床医生、护士相互沟通、协作，指导临床医生掌握正确的输血适应症、正确的输血前检验项目；指导临床护理人员掌握正确的输血操作，才能保证临床成分输血的安全、高效，使成分输血造福病人、服务人类。 关键词 成分输血 适应症 输血前检验 输血操作 随着输血医学日新月异的变化，输血已从输全血到成分血，从替补性到治疗性，从自体到异体，从血液到生物制品。是否应用成分输血成为衡量个国家、一个地区、一所医院及一名医生技术水平高低、新旧知识更替的重要标志之一。成分输血是一个相当复杂的过程，它需要临床医生、检验医师及护士相互配合，才能保证临床成分输血的安全、高效。检验医师是输注成分血治疗的关键操作者。现代输血技术要求检验医师必须既具有高度的责任心，又熟练掌握成分输血的理论知识，具备丰富的临床经验。要做到科学输血，就必须加强与临床科室合作与沟通。 l 指导临床医师掌握正确的输血适应症 循证医学的最终目的是为病人作出临床决策，即在最新、最佳证据的基础上，结合临床经验和病人实际情况，分析比较两个以上的治疗方案，从中选择最优者予以实施，以期达到最佳之临床转归。循证输血学亦是如此。 临床医师不可能成为输血专家，但应掌握输血的核心知识，依靠检验等专业人员共同保证成分输血的顺利完成。他应该能最佳地落实下列问题:① 成分输血是否作山正确诊断?② 成分输血能否改善病人近期和长期转归?③ 成分输血有无替代治疗?④ 输血有无特殊临床或实验室标准(输血指南)?⑤ 成分输血的收益与风险是否作过评估和平衡?⑥ 成分输血在质和量上是否进行正确选择?⑦ 成分输血是否由有资质的人员进行监测?⑧ 成分输血收益评估的终点指标是什么?⑨ 是否就有关输血的利害关系和病人(或家属)进行适当沟通?⑩ 输血过程是否有正规的文书记录，并通过终点和并发症对输血的决策进行审计? 面对手术出血病人的五个问题是：① 病人是潜在的“出血者”吗?止血的困难在哪里?什么治疗有利于减少出血?② 如病人没有止血问题,在成分输血之前可以把血液稀释到什么程度?③ 有适合病人的自家输血技术吗?④ 需要给予红细胞吗?⑤ 止血和氧运输的注意力应放在哪一点上考虑? 目前关于输血决策的成分输血指南如下： 1.1 浓缩红细胞 (1) 当Hb>100g／L时不必输用红细胞，除非有特殊适应症和充分理由。(2) 当Hb在70～100g／L可以输用红细胞,目的是改善症状和体征，防止明显的致病率和死亡率（研究证据Ⅳ级）。(3) 当Hb<70g／L时要输用红细胞(研究证据Ⅳ级)。（4） 对无症状和（或）应用特殊治疗的病人可以降低Hb阈值。（5） 在急性出血和低血容量时，Hb是决定输用红细胞的惟一考虑。输用时需考虑病人的附加因素:心肺储备、总失血量、氧耗和动脉疾病等。当Hb>70g／L时要考虑病人为什么要输血,当Hb<70g／L时要考虑病人为什么不应当输血。围术期只要贫血无法纠正或时间不允许就应当输用红细胞。手术中对出血可以控制又没有附加危险因素的病人,其急性失血<25％而经血液稀释有足够血容量者，可不需要输红细胞。如有证据表明氧供受损，特别是失血达到40％，病人生命受到威胁时就应输红细胞。为了减少储血带来的损伤，不要大量输用10d以上的血液。 1.2 浓缩血小板 1.2.1 预防性应用 （1）骨髓功能障碍，血小板<10×109／L又无危险因素者，或血小板<20×109／L，有附加危险因素者(如发热、抗生素及有全身止血障碍证据)：（2）保持术中或有创操作时病人血小板>50×109／L；（3）遗传性或获得性血小板功能障碍时，血小板计数不是输用的可靠指标，应根据临床情况而定。 1.2.2 治疗性应用 （1）病人出血时发生血小板减少症，应当用血小板治疗；（2）在大出血／输血情况下血小板<50×109/L；（3）在弥漫性微血管出血时血小板<100×109/L。病人手术或行有创性操作时,多数指南建设血小板应<50×109／L。对外科手术有高危出血(如神经外科)的病人,血小板最好保持在100×109／L。对有遗传性血小板功能异常的病人，输用血小板预防治疗手术出血肯定有效，但对获得性血小板功能不全病人尚无明确证据。对合并肾功能不全的血小板功能障碍者，第一线治疗是纠正贫血，并使用去氨加压素和冷沉淀。下列情况禁止输用浓缩血小板：免疫介导的血小板破坏，有血栓形成的血小板减少性紫癜及溶血性尿毒症综合征等。 1.3 新鲜冰冻血浆(FFP) （1）可用于补充单一凝血因子缺乏；（2）在潜在致命性出血时迅速逆转华法林，同时补充维生素K和Ⅸ因子浓缩物；（3）治疗多种凝血障碍合并急性DIC；（4） 血栓形成的血小板减少性紫癜；（5）治疗高危手术病人遗传性凝血抑制因子缺乏又无特殊浓缩因子者；（6） 在大量输血、心脏体外循环手术或肝脏病人发生出血和凝血参数异常时。 FFP可能是应用最不恰当的血制品成分,即有特殊适应症或有恰当适应症者都大量输用。虽然有一些情况主张使用FFP,但尚无证据证明其好处或有更安全的替代方法。惟一需要FFP的是得不到特殊或联合浓缩因子时。 在华法林过度抗凝或发生严重致命性出血时，可通过应用浓缩维生素K依赖因子和FFP进行抗凝治疗。因为急性DIC时出血和凝血都发生异常，用FFP替代治疗是正确的。肝脏病人如发生出血或需要手术也需要FFP。 心脏体外循环手术后病人因出血而且凝血因子缺乏时FFP也有适应症。在处理大出血／输血中FFP的量和时机仍有争论，其使用方案对出血病人还不太清楚，但假如病人出血超过一个血容量而继续出血者，稀释性凝血病就会发生，此时应超前输注FFP。 1.4 冷沉淀 （1）纤维蛋白原缺乏病人如发生出血、创伤、有创检查或DIC时都应给予冷沉淀。（2） 在治疗血友病、血管性假性血友病、Ⅷ因子或纤维结合素缺乏时，一般不用冷沉淀，除非没有替代疗法。冷沉淀适用于单纯纤维蛋白原缺乏的出血和手术病人。DIC时也会发生纤维蛋白原缺乏，出血也是冷沉淀的适应症，特别是纤维蛋白原<1.0g／L时。 2 指导临床医师掌握正确的输血前检验项目 为保证输血的安全性和血液的质量,我国已于1998年10月1日起施行《中华人民共和国献血法》。根据此项法律，对采集的血液在进行处理和输注给病人前必须严格地做好安全性检查。这包括以下几种检查：(1)血液中的艾滋病抗体检查；（2）乙型肝炎表面抗原检查；(3) 丙型肝炎抗体检查；（4）血清中谷丙转氨酶活性；（5）梅毒螺旋体抗体检查：(6)排除细菌污染血液的可能。由于艾滋病抗体、乙型肝炎表面抗原和丙型肝炎抗体检查方法尚不够敏感，且感染者要经过一定时间即窗口期，才能产生出抗体，血液中有些病原体不能完全检出，输血后的感染仍然不能完全被控制。在发达国家目前已经应用更敏感的方法——聚合酶链反应。检查项目选择与一个国家或当地的疾病流行状况有关。当然，检查得越全面，血液的质量也越可靠，虽然增加了血液的成本，但为了明确患者在接受输血前已经有过艾滋病病毒、乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒或梅毒的感染，在输血前作这些抗体的检查也是必要的。万一发生因输血而引起的医疗纠纷，则可明确责任。 3 指导临床护理人员掌握正确的输血操作 在整个输血过程中，护士是输血成功的一个重要环节。在临床输血治疗中，护士对安全输血起重要的最后把关的作用。因此，首先应指导护士了解采供血机构的血液成分的规格、性质、适应症、剂量、用法及注意事项；其次，输血护士要有高度的责任心,输成分血前护士要观察和记录病人的生命体征；再次，由2名医护人员对输血申请单、交叉配血实验报告和血袋标签上的内容仔细核对，观察外观质量；最后，应到病人床边核对，无误后遵照医嘱严格按照无菌操作技术将成分血用标准输血器输给病人，输血时要遵循先慢后快的原则以及成分血的用法，根据受血者的病情再调整速度，在开始输注的5～15min要留在病人的身边；在15min之后，要记录生命体征。护理人员在输血整个过程要经常观察病人,发现不良反应及时处理。 3.1 红细胞输注 因制剂制备的方法不同，输前应充分摇匀，在输注的过程中常常还要将血袋反复颠倒多次，直到密集的红细胞混匀为止。红细胞制剂除生理盐水外，不可以加入任何药物，否则会造成凝集、凝固或溶血。在常温下输注一个单位红细胞一般不超过3h，避免血液在室温下放置时间过长而变质。 3.2 浓缩血小板（PC）输注 应选择较粗的静脉血管,使用较大的静脉针头（9号~18号）做穿刺，输注方法和红细胞相同,输注时速度要达到病人可以耐受的速度为准。根据用量,一般为80～100gtt／min。由于输注的速度快，护理人员不得离开病房,随时观察和护理。在运输和输注的过程中要注意保温，最佳温度为(22±2)℃，若因故未能及时输用，则应在常温下放置，每隔10min轻轻摇动血袋(防止血小板聚集)，严禁入4℃冰箱暂存。 3.3 粒细胞输 注通过输血器缓慢静脉输注，在1～2h内滴完。输注时应严密观察，一旦发生反应立即停止输血并通知医生处理。 3.4 新鲜冰冻血浆(FFP)输注 新鲜冰冻血浆是抗凝全血采集后在4℃离心将血浆分出6h内冰冻而成，内含多种血浆蛋白和全部凝血因子，在应用前取出于37℃水温箱内融化，经融化过的血浆在10℃的环境中放置的时间不得超过2h，如果暂时不用应在4℃冰箱内存放，但必须在24h内输用，放置过长会导致血浆蛋白变性、凝血因子失活。输注时选用国家标准的输血器，按医嘱结合病人的情况严格掌握输注的速度(一般为5~10ml／min)和用量,心功能不全、年老体弱和婴幼儿病人输注速度要慢，以防导致循环超负荷。 3.5 冷沉淀(CRYO) 是一种从血浆中提取的冷不溶物,400ml全血中提取冷沉淀物为1个单位，大约20ml。内含丰富的第Ⅷ因子、第Ⅴ因子、 纤维蛋白原、血管性血友病因子。37℃水浴中融化后的冷沉淀，用输血器以病人可以耐受的最快速度输注，因故未能及时输用的冷沉淀不宜在室温下放置过久,不宜放4℃冰箱，也不宜再冰冻，因为第Ⅷ因子最不稳定很容易丧失活性，输注时可一袋一袋的快速输注：还可将数袋冷沉淀逐一汇总，并通过冷沉淀袋的出口部位加入少量生理盐水(10～15ml)加以稀释后输注。 随着现代科技的飞速发展，各种高科技不断向输血领域渗透。对于成分输血这一个相当复杂的过程，只有依靠检验人员与临床医生、护士相互沟通、协作、配合，才能保证临床成分输血的安全、高效，使成分输血造福病人、服务人类。 |
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