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| 摘要 卫生资源分配涉及到诸多方面的问题，要实现对卫生资源的公正合理分配，就应当坚持体现多元的公正标准和原则，以解决卫生资源分配中的具体冲突。 关键词 卫生资源分配 问题 原则 Problem about the distribution of hygienic resources.ZHANG Jinglu (Dept.of Social Science,Shandong Universit-y of Traditional Chinese Medicine Jinan,Shandong 250014 China) Abstract The distribution of hygienic resources involves a great deal of problems.To realize a fair,rational distr-ibution,we should adhere to the plural,just standards and principles,then we can solve the concrete conflicts in the di-stribution of hygienic resources. Key words Distribution of hygienic resources;Problems;Principles 当前我国的医疗卫生服务与社会公众所期待的需求仍存在着较大的矛盾，其核心是医疗卫生服务满足不了人民群众的健康需求。造成这种矛盾的原因之一是卫生资源分配上的不合理，一方面是面临着卫生资源短缺，另一方面又存在卫生资源的浪费。正是这两方面的问题同时存在，导致了医疗卫生服务的公平性缺陷和效益低下，也影响了卫生事业道德目标的实现。本文力图分析我国卫生资源分配中的问题及解决这些问题所应当坚持的基本原则。 1 卫生资源宏观分配的问题 卫生资源的宏观分配涉及两个方面：一是有限的卫生资源在本代人与后代人之间的分配，为代际分配；二是有限的卫生资源在本代人之间的分配，称为代内分配。 卫生资源的代际分配，在卫生资源总量有限的条件下，本代人与以后各代人都需要这种资源,那么每一代人究竟以耗费多少数量的卫生资源为宜?这就出现了有限的卫生资源的代际分配，其面临的问题是上一代人多耗费了，留给以后各代人的就少了；二是可再生资源的代际分配，尽管这种资源是可再生的，但如果每年的资源耗费量大于这种资源的再生量，那么仍会使后代人可耗费资源数量不断减少甚至枯竭。所以卫生资源的分配和利用涉及到现有卫生资源的最大利用和卫生发展可持续性的关系问题，反映着卫生资源分配的代际公平和对人类健康发展的道德责任问题。 卫生资源的代内分配是在卫生资源总量有限的条件下，经过代际分配之后，对于留给本代人的有限卫生资源以何种比例分配给不同人群的问题。在卫生资源总量确定的情况下，这一部分人消耗多了，可供另一部分人享有的就少了，这就需要对卫生资源的代内分配进行经济学与伦理学的研究。卫生资源的代内分配主要涉及到国家对卫生事业的投入和卫生系统内部再次分配两个方面的问题。 国家对卫生事业的投入意味着国家能拿出多少经费来分配给卫生保健。这关系到国家实行什么样的卫生保健制度和如何确定政府、集体和个人在健康方面的责任问题,并取决于两个方面的因素:一是取决于人们(特别是政府决策者)对卫生保健的认识，二是取决于卫生与其它事业(特别是经济发展)的关系。目前，各国政府所实行的卫生保健制度各不相同，政府、集体和个人在卫生保健方面所承担的责任也存在着很大的差异，概括起来有以下几种形式：一是政府全部承担的方式；二是政府不承担，基本上由个人或集体承担；三是政府、集体和个人共同承担的分配方式。我国的医疗改革选择第三种形式，虽然政府、集体、个人分担健康责任的形式是符合社会公平原则的,然而究竟确立怎样的分配比例才是合理的?这是人们需要深入关注的。 卫生系统内部的资源再分配存在三方面的问题：一是如何处理预防和治疗的关系问题。我国医疗卫生服务存在着重治疗轻预防的现象，这必然导致卫生资源过分集中于病人,而忽视了对社会人群的卫生保健,这不仅不符合健康伦理原则，也不可能使卫生资源的利用具有较高的效率；二是如何处理基础医学与临床医学的关系问题。在经费的分配与资源的配置上，需要保持基础医学与临床医学之间的合理比例,如果两者之间的比例悬殊过大,同样也会造成卫生资源的效率低下，影响医学的可持续发展。三是如何处理好各种类型疾病的资源配置问题。卫生资源的宏观分配如果不能根据各地区的疾病谱和死亡谱的变化情况，及时把防治重点放到发病率高、危害性大、死亡率高、防治效益高的疾病方面，或者在我国基本卫生保健有待发展的情况下，把大量的资源投入到器官移植、试管婴儿、胚胎转移等高技术研究和运用上，显然是不符合我国国情的。 2 卫生资源微观分配的问题 卫生资源的微观分配是指卫生机构、卫生人力、卫生经费等基本卫生资源在卫生需求结构中的配置以及卫生稀有资源在临床诊疗活动中的需求分配。 改革开放以来，我国卫生事业发展迅速，卫生机构、卫生技术人员、医院病床、医疗设备及其卫生费用的投入显著增长。但是，由于着重于规模与数量的增长，对质量、效益及合理配置重视不够，造成结构性失调。作为卫生资源的基本要素主要集中在中心城市和中心医院，而农村和基层卫生机构却明显稀缺，卫生资源的提供远远不能满足农村和城市社区的卫生需求。这种基本卫生资源要素结构配置上的不合理，必然引发这样的问题冲突：健康与卫生保健的公平性如何体现?是以卫生的按需分配还是以卫生需求可及性为标准?人人健康作为基本人权将如何获得保障?医疗服务的提供是以病情的轻重缓急为标准,还是以病人的社会地位高低、才能大小为标准?是以人的生物学生命质量为标准,还是以人的社会学生命质量为标准?这是卫生资源微观分配不能回避的问题。 某些贵重稀有卫生资源,由于技术含量高、费用昂贵,不可能实现普及，所有受益者也只能是少数。那么,谁有权利来享用这些贵重稀有的卫生资源呢?这方面的矛盾在器官移植技术的临床应用中表现尤为突出。器官移植的临床应用使许多本来难以恢复健康的病人得以康复，使许多不治之症患者有了生的希望，遗憾的是器官移植技术的应用面临着供体器官的严重奇缺障碍，约有三分之一的心脏病人、四分之一的肺病患者因供体器官的短缺而死亡。在供不应求的情况下，依据什么标准和原则来分配贵重稀有卫生资源?谁有权优先享受?这同样是卫生资源微观分配的重要问题。 3 卫生资源分配的重要公正原则选择 针对卫生资源分配中的种种问题，归结为一个核心就是如何体现卫生资源的公平合理分配。公正是社会最基本的伦理道德原则，只有公正分配才能从道义上保证人人健康的基本权利得以实现；公正分配意味着有比例地进行各个方面的卫生投资并正确把握卫生工作的发展方向；公正分配还意味着消除浪费，合理使用资源，提高使用效率。因此，要研究卫生服务和卫生需求的矛盾，解决卫生资源分配上的某些具体冲突，在卫生资源配置方面应当注重伦理道德问题的评价，并在坚持最基本的公正原则前提下，体现下列多元的公正标准和原则。 一是公益性原则。就是坚持从社会和人类的利益出发，公正合理地配置卫生资源和公正合理的解决医疗实践中出现的各种利益矛盾。这不仅要求有利于当代人的健康利益，使人人得以享受医疗卫生保健，还要求有利于人类及其后代，有利于人类自下而上环境的改善，有利于医学科学技术的发展。卫生事业是一项社会公益性福利事业，选择和制定何种卫生政策都必须首先坚持公益性原则，这是合理地配置卫生资源最基本的道德要求，也是衡量一种卫生政策的道德尺度。从伦理道德的价值大小来看，既满足本代人最广泛的医疗保健要求，又符合后代人的健康利益的卫生政策就具有最大的社会伦理道德价值。依据公益性原则，我国的卫生资源分配应该高度重视以下几个问题：第一、要设法满足农村、边远地区和经济贫困地区居民的基本卫生保健需求。在当前大多数国家中，城市和富裕居民卫生保健得到满足的情况下，满足农村、边远经济贫困地区居民的保健要求，是实现人人享有卫生保健这一公益原则的迫切任务。第二、对社会特殊人群，如妇女、儿童、老人及其它特殊病人给予特殊照顾，这也是社会公益所要求的。第三、既要坚持以患群公益为出发点，又要兼顾医群公益、科研公益与社会公益，在强化卫生保健提供者的自主性和经济活力的同时，必须坚持社会公益第一的原则。第四、卫生政策既要为实现本代人最大的健康利益提供现实保障，又要为卫生的可持续发展及下代人的健康利益创造条件。 二是公平性原则。就是坚持在具体的卫生资源分配过程中，做到根据不同情况、按照需要来处理分配，相同的人相同对待，相同的需要相同对待，不同的需要不同对待，既要综合平衡，又要保证重点。人们在享受卫生保健方面是人人平等的，但这并不意味着把卫生资源拿来进行平均分配。平均分配在不同情况下可以是公平的，也可以是不公平的。任何一项卫生决策都涉及人们利益关系的调整和社会利益的分配，而利益的分配和调整客观上是以反映一定价值关系的伦理原则为指导的，要使这种调整、分配收到最佳效果，就必须自觉地以公平原则为决策依据。在卫生资源的宏观和微观分配上要做到现实的公平，就应该允许一定的差等分配存在，不过，这种差等分配应当是使那些最需要帮助、最困难的人得到较大的好处和较大的补偿。依据公平原则，我国现阶段卫生资源投向的重点应该放在广大农村地区，放到最缺医少药的地区，而不能搞全国平均。另外，应根据不同的地区、不同的人群，开展分层次的医疗服务，最大限度地满足人民群众的卫生保健需要。 三是效益分配原则。就是坚持最有效的、最合理地利用卫生资源，使卫生资源的利用出现最高限度的效率增长，减少或杜绝资源浪费。这既是保健制度改革的经济需求，同时也是保健制度改革的道德要求。卫生事业的发展需要投入，更需要产出。产出就是向人民群众提供一定数量和质量的服务项目，产出的效益大小要看人民群众的心身健康所需要或需要程度的大小，这种供与求的一致程度越高其效益就越大。目前，我国存在着卫生资源的紧缺，又同时存在着卫生资源的浪费，其原因就在于卫生经费的筹集、分配、使用缺乏合理的措施与制度，在于过于宽容了某些社会成员的个人利益。要克服这种现象，坚持效益分配原则显得极为重要。具体来说，最为迫切解决的问题有三个方面：一是增强卫生保健提供者和享受者合理有效地运用卫生资源的意识；二是改进卫生费用支付的方式，使卫生费用的支付成为合理运用卫生资源的关卡；三是采取切实可行的措施控制高新技术的不合理应用。 4 价值性原则 价值性原则，坚持强调人的生命价值，关注生命质量和人口素质。生命价值论认为人的生命价值大小取决于人的生物学价值和社会学价值两个方面，判断生命价值不仅要重视生命的生物学价值，更应重视生命存在的社会意义。坚持价值性原则，体现在卫生资源的微观分配上，也应当对生命个体的生物学价值和社会学价值进行判断，据此来决定卫生资源的投向和分配。一般而言，卫生资源应当对生命价值高的生命给予更多的支持和救助，如果将卫生资源大量运用于严重先天畸形、生命质量十分低下、不可逆转死亡的生命个体上，不仅降低了卫生资源的效益，而且对病人、家庭和社会均无法体现道德价值。 |
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