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| 摘要 通过神经外科的临床教学实践，总结出面对本科生、研究生和进修生等不同的授课对象要有不同的授课方式。临床教学是一种“教学相长”、不断进步的过程。 关键词 神经外科 本科生 研究生 进修生 教学 作为研究生导师，作者在从事神经外科临床工作的同时，连续5年兼顾神经外科的临床教学工作，教学内容包括“颅内压增高和脑疝”；“颅内和椎管内肿瘤”。教学对象包括首都医科大学第五临床学院和口腔学院的本科生、首都医科大学附属北京天坛医院神经外科的砐究生和进修生。面对这些不同层次的教学对象，作者体会授课者不仅要有丰富的临床经验、扎实的理论水平、良好的表达能力，更重要的是要根据不同的授课对象采用不同的授课方式和方法，增加学习者的兴趣，使学习者真正能学以致用。 1 明确不同授课对象的区别 1.1 不同授课对象的学习背景的区别 对于本科生，神经外科是一个全新的课程，由于没学过，对此课程完全没概念；相关的基础课程只有神经解剖，但间隔也在一年以上，到学习神经外科课程时大多数已经淡忘，所以基础比较薄弱。对于大多数研究生而言，可能曾经学过或从事过神经外科工作，对神经外科内容有一定的了解，但经验不多。进修生一般都从事过神经外科临床工作，有一定的临床经验，但由于来自的医院水平的差异，多数学员存在理论知识不系统、不全面的问题。 1.2 不同的授课对象对学习神经外科课程关注点的区别 第一，对于本科生他们学习神经外科课程关注的重点首先要取得好成绩，是否真正领会所学内容并不重要，因为很多人将来并不从事神经外科专业。第二，神经外科的研究生由于将来很多都要从事神经外科工作，但由于从事神经外科的时间不长或由于“考研”耽误了一些临床工作时间，所以很多研究生都想通过这个阶段学好专业知识和技能，可惜的是目前的研究生面临的事情太多，如要完成毕业论文、要找工作等，往往会影响他们的学习热情或时间。第三，由于我国神经外科发展水平不均衡，很多进修生学习的目的是在专业理论上有一定的提高，但更关心的是对疾病的临床处理。 1.3 不同授课对象教学时间的不同 首都医科大学第五临床医学院和口腔学院的本科生神经外科临床教学时为8～12个学时，学习方式以课堂授课为主，辅以少量的见习时间；首都医科大学附属北京天坛医院神经外科研究生的临床教学为1.5学年，以临床实习为主，授课为辅；进修生的教学为0.5～1.0学年，以临床参观为主，授课为辅。 2 教学方式因授课对象不同而不同 2.1 本科生的教学 神经外科的内容对本科生而言相对比较陌生，学生在上课之前对所要学的内容没有感性认识，而且神经解剖又比较复杂，如果单纯依据课本的内容去讲解，学生不容易去理解，如在讲解“颅内压增高和脑疝”一章时，就需要讲解一些相关的解剖学知识，包括颅腔的解剖、颅内容物的构成和关联、形成脑疝的解剖学基础等。但是如果先讲解剖知识，由于课堂时间短，不容易讲细，学生短时间内也不容易把它与要学的内容联系起来，反而会增加学生的负担。作者在讲授此课堂内容时，先启发学生回忆历史人物曹操的死亡情况，通过讲述和回忆曹操的故事，引导学生把曹操的死亡过程概括为：由间断头痛开始发展为频繁头痛、直至恶性头痛，最终导致双眼失明和死亡。由曹操疾病的发展过程提出曹操的死因可能是由于“颅内压增高引起的脑疝”造成的，这样一下子就会拉近课堂距离，吸引了学生的注意力，也活跃了课堂气氛。此后以“颅内压的构成－颅内压的调节－颅内压为什么会增高－增高后发生为脑疝的症状和后果”为主线，将解剖知识和课程内容结合起来讲述，同时配合多媒体教学，把解剖图片、临床病例影像图片或手术影像结合起来，使学生听起来即生动又形象，也容易理解和记忆。 由于本科生的课堂教学时间的限制，在讲述相关课程时为了便于学生听懂、学会，重点内容要讲细、讲深，但又不能过度扩展，否则就不能在有限的课时里完成教学任务，所以既要做到通俗易懂又要重点突出。 本科生学习的目的是要完成教学大纲要求的内容同时取得好成绩，后者对学生而言至关重要，本科生都希望授课教师能给划出学习重点便于复习，所以作者在每次授课结束时都会给学生列出复习提纲和复习要点，受到学生的好评。 2.2 研究生的教学 随着国家扩大研究生教育工作的开展及本科生就业压力的增大，研究生的数量越来越多，以首都医科大学附属北京天坛医院神经外科为例，每年招收硕/博士研究生20～30名，相当于一个本科生的一个专业班级的人数，所以很有必要搞好研究生的临床教学。相对于本科生而言，研究生的临床教学没有“教学大纲”，更没有规范的教材和参考书。另外研究生来自全国各地，考取研究生之前就读的本科院校水平和参加工作的医院神经外科的条件的差异，导致学生不能向学习研究生基础课程时一样处于相同的起点上。再者每个研究生由于其导师的研究方向不同，也会不自主地选择所学的临床工作的重点。从研究生自身的角度分析，许多研究生求学的目的是想学好专业技能，掌握当前某一疾病的研究方向或热点，以便顺利的完成毕业论文。针对上述情况，作者在讲述相关课程时常从某一个疾病着手，系统讲述该病的发生、发展、临床表现、主要治疗措施和适应症、目前的研究热点和争议等，使学生对该病有一个系统的全面的了解。如在讲述“颅内淋巴瘤”时，多数神经外科专业书籍都是以“原发性中枢神经系统淋巴瘤”为题，学生们很容易误认为所有发生在颅内的淋巴瘤都是原发性的，但实际上真正的原发性中枢神经系统淋巴瘤很少见，多数是继发性的，而且原发性和继发性的中枢神经系统淋巴瘤在病理上也不能完全区分，要想区别原发还是继发必须有全面和系统的全身检查，只有排除了血液和全身其他之处存在淋巴瘤以后，才能作出原发性的诊断。所以在讲述此课程时一定要补充书本上的不足之处，同时告诉学生对此种疾病目前在治疗方面存在的争议，如明确诊断后放疗为主还是化疗为主？是先放疗还是先化疗？各种治疗方案的出处等等，便于有兴趣的学生进一步学习，通过此过程也可以引导学生掌握相关文献的检索和取舍，以及如何分析所检索资料的意义和价值。通过此种教学方式即丰富了研究生的专业知识，又有助于培养研究生分析问题的能力，对其完成毕业论文的选题和设计也很有帮助。 不可否认的是目前的研究生专业水平（尤其是硕士生）并不是很高，许多学生在考取研究生之前是应届毕业生，没有临床经验，甚至不少学生为准备研究生升学考试忽视了临床实习，以致于不少学生对基本技术和基本技能掌握得不深，如学生到临床工作后检查眼底时不会使用眼底镜，更有甚者不认识眼底镜为何物；不知道手术消毒的范围和手术单的铺法等。因此对此类学生还应该以本科生的水平为起点，从基础抓起，不断演示给学生看并鼓励学生的实际动手能力，在学生从事这些基础操作的时候做到“放手不放眼”，及时纠正错误的手法。在学生完成每一个操作后鼓励学生以文字的形式记录下来，加深记忆。 2.3 进修生的教学 首都医科大学附属北京天坛医院神经外科的进修生来自全国各地不同层次的医院，虽有一定的经验，但彼此水平参差不齐，庆幸的是他们有很多共同点，即对手术技术和术后的处理比较关注。对于手术技术主要是在手术过程中逐步讲解；对于术后的处理则最好以具体病例为主线讲解。作者在讲解颅咽管瘤的术后处理时，以下丘脑-垂体-肾上腺/甲状腺轴的生理为主线，讲述颅咽管瘤术后发生水电解质异常和内分泌异常的原因、类型。由于涉及内分泌方面的知识较多，神经外科医生不太熟悉，所以要讲得仔细、实用，并提供相应的参考书籍便于进修生回本单位工作后参考。 3 教学相长 授课对于绝大多数临床医师均是“兼职”，很多人并没有受过专业的训练，如何备好课、如何将大纲要求的内容以通俗的语言表达出来而不是背书，对很多授课者来说都需要一个锻炼的过程。课本上的内容均比较精炼，如果仅按照课本内容讲授，学生们会觉得比较枯燥乏味，有时还不易听懂，甚至会出现大纲要求2个学时的内容1个小时就会讲完。所以授课者要完成大纲的要求又要使听课者听得懂，必须参阅大量的相关资料，甚至要学习一些教育学方面的知识，可谓“要给别人一杯水，自己要有一桶水”。要想教好书，首先要读好书；通过教书来检验读书的效果，形成了一个“读书-教书-读书”的良性循环。所以教书授课对于临床医师而言不是负担，而是鞭策，是动力。 参考文献 1 王 磊.中国医学理论与实践，2004，14（8）：1080-1084 2 张立军，于则利.中国医学理论与实践，2004，14（8）：1085-1086 |
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