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| 慢性肾衰竭（chronic renal failure，CRF）是在各种慢性肾脏病或累及肾脏的全身性疾病的基础上，肾单位严重受损而缓慢出现肾功能减退至衰竭的一组临床综合征。表现为肾功能减退，代谢产物和毒物的潴留，水、电解质紊乱和酸碱平衡失调以及某些内分泌功能异常。病程一般不可逆，且进行性加重直至进入终末期（ESRD）,是一种严重危害人类健康的常见难治性疾病。 1 病因病机的认识 祖国医学文献中没有“慢性肾衰竭”的病名,根据其临床症状可归结于“关格”、“肾风”、“癃闭”、“溺毒”等范畴。本病乃外感风邪湿热，内伤情志、饮食劳倦、酒色无度等,致脾肾虚损,脾虚则运化无权,肾虚则开阖失司,日久气损及阳,阳损及阴,终致肾气衰惫，分清泌浊失司,浊毒内停壅滞,瘀血阻滞而发诸证。此外,还有血水同源之古训，《金匮要略》“血不利则为水”,脾肾虚损，水湿不得健运而内蕴，因虚致瘀,血水同源,则必浊毒壅留，血运受阻而瘀滞。血瘀加重了湿浊水毒潴留，湿浊水毒又加重气血瘀阻，愈演愈烈，导致疾病日久不愈，肾功能进行性损害。因虚致瘀，因瘀而正愈虚；因实致瘀，虚实相兼，则邪更恋，水毒、湿热、湿浊之邪愈加猖狂肆虐，此乃病机之要也。水毒湿浊是贯穿始终之病邪，精血亏损,阴损及阳、肾阳衰微是主要的病理变化,而心脾肾则是损害的主要病位。病变过程以正虚为纲，邪实为目,属虚实挟杂之候,是本虚标实的重症。病机之本是肾阳衰微,脾阳亏损；肾阴耗竭,肝阳上亢；真阳不足，真阴耗竭,并可阳损及阴,累及五脏六腑多个脏器。因此，刘宝厚教授提出“以本为主，标本结合”和“因虚致瘀”病机，总括提出气虚血瘀、阳虚寒瘀、阴虚热瘀、气阴两虚瘀阻等临床证型，兼顾湿热、水毒、湿浊等标邪的辨证分型思维。 2 临床证治 2.1 慢性肾衰竭的中医辨证论治 （刘宝厚教授分型方案） 2.1.1 脾肾气虚血瘀型 （1）浊邪热化：［主证］ 心烦不安，口苦纳呆，恶心呕吐，腹胀便结，小便短涩，苔多黄腻而垢浊，脉濡细或弦细带数。治法 健脾降逆，和胃清热。方药 温脾汤合黄连温胆汤加减：人参3g,附子10g,大黄15g（可后下）,黄连10g,姜半夏10g,生姜10g，茯苓15g，竹茹10g、枳壳10g,水煎分多次服（以下同）。（2）浊邪寒化主证 形寒怯冷，口淡无味,不思饮食，恶心呕吐，腹胀便溏,尿少，舌质淡胖,苔白腻或白滑，脉沉细或沉弦。治法 健脾降逆，温中止呕。方药1 温脾汤合吴茱萸汤加减:人参3g,附子10g，肉桂6g，吴茱萸10g,姜半夏10g,生姜10g，制大黄3g，紫苏10g,厚朴10g,代赭石15g(先煎)。方药2 香砂六君子汤加减：木香10g，砂仁10g，茯苓10g，姜半夏10g，陈皮10g，紫苏10g,厚朴10g，炒吴茱萸10g，生姜汁10g。 2.1.2 肝肾阴虚、肝风内动型 主证 头痛眩晕，或神昏狂躁，唇舌手指震颤，甚则四肢抽搐，舌干光红，苔多黄燥或焦黑，脉弦细数。治法 平肝熄风，育阴潜阳。方药大定风珠加减:人参3g,生地15g,白芍15g,麦冬10g,阿胶10g(烊化),牡蛎25g,龟板25g,鳖甲25g,五味子10g。同服至宝丹,每次1丸(3g),每日3次。 2.1.3 脾肾阳虚、心阳不振型 主证 面色灰暗青紫，面浮肢肿，心悸气促，四肢厥冷，尿少尿闭，甚则大汗淋漓，神志模糊，舌质淡胖或紫暗，脉细数或结代。治法 回阳救逆。方药 四逆汤合参附龙牡汤加减:附子15 g，干姜10g，甘草10g，人参10g，龙骨25g，牡蛎25g，当归10g。 2.1.4 气阴两虚、血热妄行型 主证 高热神昏，烦躁不宁，谵妄，齿衄、鼻衄、紫癜，舌质红绛，苔黄腻或焦黑，脉细数。治法 凉血清热，解毒开窍。方药 犀角地黄汤加减：犀角3g(或水牛角30g),鲜生地30g，赤芍15g，丹皮15g，黄连10g,银花30g,连翘15g。同服安宫牛黄丸,每次1丸(3g),每日3次。 2.2 内治与外治相结合 （1）采用自拟肾复康Ⅲ号颗粒(无糖型),由黄芪、党参、熟地、山萸肉、仙灵脾、巴戟天、穿山龙、泽兰等组成（由兰州佛慈药厂加工生产）。每包5g,每次1包,每日4次,口服；降氮胶囊，由大黄、红花等组成,每粒0.3g,每次4～6粒,每日3次,口服。(2)中药高位保留灌肠：配合此法,多途径给药,直达病所。自拟“肾衰通腑液”：生大黄30g，牡蛎60g，红花15g，附片15g，槐花10g。浓煎成200ml汤剂（由兰州肝病研究所加工生产）。将制剂温热至37～38℃, 患者取左侧卧位,将肛管缓缓插入肛门30～50cm，以100滴/min的速度徐徐滴入，完毕取头低足高位，保留60min以上排之，以增药效。每日1～2次，7～10天为一疗程，根据病情休息3天后可行第二疗程。内治与外治相结合, 治疗早、中期CRF, 具有益气温肾、健脾活血、通腑泻浊之功能,达扶正祛邪之目的。 2.2 综合措施保护肾功能 2.2.1 合理的饮食 低蛋白的饮食(LPD)＋必需氨基酸(EAA)和(或)α-酮酸(KAA)疗法。(1)优质低蛋白饮食:以动物蛋白(如鲜奶、蛋清、瘦肉、鲫鱼等)为主，限制植物蛋白(如豆制品、花生等)的摄取。GFR＞20ml/min者,蛋白质摄取量0.7g·kg-1·d-1；10～20ml/min者,0.6g·kg-1·d-1；5～10ml/min者,0.4g·kg-1·d-1；<5ml/min者,0.3g·kg-1·d-1。根据GFR/Ccr值调整,以不产生负氮平衡为原则。对已接受透析治疗者,适当放宽蛋白质摄入量，l～1.2g·kg-1·d-1。（2）当GFR<50ml/min时，在LPD的基础上静脉滴注肾必需氨基酸:每次250ml,15滴/分，3～7次/周,15d为1疗程,根据病情休息3d后可重复。口服开同片(复方α-酮酸片),每次4～8粒，tid。（3）忌食海味(如带鱼、蟹、虾)、黄鱼、动物内脏以及肉汤等高磷、高嘌呤食物,尤其是少尿者应严格限制含磷（＜600mg/d）食物；尿量＜1000m1/d者限制高钾（蘑菇、香蕉等）食物的摄人。(4) 以植物油和食糖等保证热量供给（125.6～167.4kJ·kg-1·d-1 ）。（5）饮水量视病情而定,水肿、少尿、高血压、心衰者限制钠盐摄入并严格控制入水量。 2.2.2 积极治疗原发病，去除诱发因素 （1）治疗原发病，控制蛋白尿：蛋白尿不仅是肾小球损伤的后果，还是病情进展的独立危险因素。（2）控制感染:根据GFR/Ccr值适量使用抗生素,忌用肾毒性药物。中药加强清热解毒之品如白花蛇舌草、半枝莲、穿山龙等。（3）降低血压，靶值BP<135/85mmHg：常用血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)洛汀新10mg或血管紧张素Ⅱ受体阻断剂(ARB)科素亚50mg,q.d，p.o（ACEI类药物在Ccr＜30ml/min或Scr＞354umol/L时慎用）。中药辨证加用夏枯草、地龙、怀牛膝、决明子等,清肝明目，活血通经散瘀。（4）纠正贫血,靶值Hb＞90g/L:当Hct<30Vol%时,即开始使用促红细胞生成素（EPO）,每次3000u,2～3次/周，同时补充铁剂、叶酸、维生素B12等。中药常选配党参15g,炙黄芪15g,当归12g,熟地10g,何首乌12g,枸杞12g,阿胶(烊化) 15g，补益脾肾以生化气血。（5）活血化瘀:常用川芎嗪注射液、银杏达莫注射液等静脉点滴。此外，双肾区活血化瘀中药药物熏蒸辅助治疗。（6）对症处理:积极纠正心衰、水电解质及酸碱平衡紊乱；降低血脂；控制血糖；适当补充维生素B、C、D、E和Zn等微量元素。中药如冬虫夏草制剂(百令胶囊、金水宝)；冬虫夏草 3～5g，可放入煎剂中或研粉装胶囊服或单独隔水蒸服,保护肾功能。 3 讨论 慢性肾衰竭病位广泛，病机复杂，病程冗久，是虚实夹杂之候。以脏腑气血虚弱，尤以脾肾虚衰为主，湿浊邪毒壅阻为标。病变初期，以脾肾气虚兼风寒湿邪多见；病变中期，正虚渐甚，以气阴两虚、湿浊内壅渐重为主；病变后期，则以脾肾阳虚挟湿热、瘀血、浊毒阻滞更为突出。治疗宜紧紧抓住脾肾虚衰、浊毒潴留、瘀血阻络这一根本病机，攻邪而不伤正。治本以调衬脾肾为主,缓缓补之；治标以泻浊化湿祛瘀等法,急当祛之。临证以维护肾气、保摄阴阳为基本原则,扶正祛邪，标本兼治，补泻兼用，灵活变通，不得滥用克伐之品损伤肾气。 3.1 慢性肾衰Ⅰ、Ⅱ期,甚至到Ⅲ期仍是药物治疗的有利时机，应在积极治疗原发病的基础上，中西药合理运用降氮治疗，实践证明多数患者病情得到缓解，肾功能恢复或部分改善，有效阻止和延缓病情发展。对已发展至ESRD的患者，临床只有降浊解毒，正气才能恢复。此时,绝大多数患者单纯用药物治疗已无能为力,只有进行肾脏替代治疗才能延缓或保全生命,待SCr降至500μmol/L以下再辅以扶正温肾、化瘀降浊中药巩固疗效，可最大限度地延长透析时间。 3.2 中西药多途径综合治疗，内治与外治相结合，整体与局部相结合，本证与标证相结合。急则治标，缓则治本；扶正祛邪、行瘀排毒；温肾健脾、通腑泻浊、活血利水，清除肠道及血中的毒素；降压、降脂、降糖、降尿蛋白和调节人体免疫等，有明显优势。 3.3 治疗中应分清标本缓急，如贫血常以化湿降浊、平调脾胃为先，待邪得降、湿毒得化、中焦化源无阻后，继以补益脾肾的平和之法化血生血。忌用辛燥、滋腻之品,防滋腻助湿。因辛燥之品易伤精耗阴,滋腻之属特别是厚味血肉有情之品如阿胶、紫河车、鹿角胶、龟板胶等均含有氨基酸、蛋白质，用之不慎则会增加氮质潴留程度。又如高血压，在血压升高明显时，应先用西药，继以中医辨证用药巩固疗效，可望长治久安。辨证加用的夏枯草、怀牛膝等，清肝明目，活血通经散瘀,达强心利尿降压目的。另外，强调活血化瘀贯穿治疗始终,达清除免疫复合物、扩张肾小动脉、改善血流动力学的作用。 总之，慢性肾衰竭是由多种慢性疾病导致的肾功能进行性损害、肾单位严重破坏、累及全身多系统的临床综合征，过去认为本病是不可逆转的“绝症”。目前越来越多的研究以及我们的临床实践证明，对引起肾衰竭的原发病和可逆因素进行综合治疗，CRF每能逆转。西药对症与中医辨证用药有机结合,借鉴现代医学认识，积极采取措施保护健存肾单位免受外界因素的影响而增加负荷，弥补了单纯中药见效缓慢的不足，为中药发挥疗效赢得了时间，相辅相成，相得益彰。 参考文献 1 叶任高.临床肾脏病学.北京：人民卫生出版社，1997.243-277 2 沈庆法.中医临床肾脏病学.第1版.上海：科学技术出版社，1998.305-329 3 董得长.实用肾脏病学.第1版.上海:科学技术出版社,1999. 697-780 4 许 筠，刘宝厚.中国中西医结合肾病杂志,2001,2(5):275-276 5 许 筠,张 军,翟晓丽,等.中国中西医结合肾病杂志，2002,3(10):596-597 6 许 筠.中国中西医结合肾病杂志，2004,5(7):376-378 |
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