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| 摘要 目的 探讨螺旋CT扫描二维(2D)、三维(3D)及CT仿真内窥镜(CTVE)成像技术在胃癌中的临床诊断价值。方法 对30例胃癌患者行螺旋CT扫描，层厚为5mm，螺距为1.75，将所得的容积数据传至工作站，应用Navigator Smooth功能行二维、三维及CT仿真内窥镜成像，其结果与胃镜活检病理结果比较。结果 30例中，螺旋CT平扫能客观反映出胃壁病变的部位、形态及大小，病灶与周围组织器官的关系及邻近结构受侵情况。其中大网膜及肝脏受侵分别为2例及3例，淋巴结转移3例。 仿真内窥镜成像(CTVE)能很好地显示出正常胃壁内部结构、病灶的立体形态、大小及范围。30例中28例诊断结果与病理结果对照基本相符，准确率高达93.3%。结论 CT扫描二维、三维及CTVE成像与胃镜检查相结合，对胃癌具有重要的临床诊断价值。 关键词 胃癌 仿真内窥镜 体层摄影术 X线计算机 The application of two dimensions reconstruction(2D) and surface shaded display(SSD) and fly-through (C-TVE) with 16 slices spiral CT in diagnosis of gastric carcinoma WANG Xiaoming, WAN Yuzhen,SU Rui,TIAN Juncai,JIAO Xinming,ZHANH Huiying,WANG Zhengping,MAO Weixuan,LI Suhong,ZHEN Jianling (Department of Imageology,Jiuquan City's People Hospital,Gansu Province 735000,China) Abstract Objective To evaluate spiral CT scanning two dimensions reconstruction(2D) and surface shaded di-splay(SSD) and CT virtual endoscopy (CTVE)in the clinical diagnosis of gastriccarcinoma.Methods Spiral CT scan was performed in 30 patients with pathologically-proved gastriccancer.The CT scan parameters were: collimating w-idth 5mm,Pitch1.75.The volum etric data were acquired using a spiral CT scanner and transferred to computer wor-kstation.CTVE was performed by navigator smooth function.The results were compared with the findings of fibe roptic endoscopy and pathological.Results Spiral CT scan could demonstrate the location,size,extension of lesions and the relation with organs around.In 30 patients,CT findings include domentum involvement (n=2),hepatic involv-ement (n=3),lymph node metastasis (n=3).CTVE could clearly demonstrate the three-dimensional image of normal stomach wall and size and extension of lesions.The appearances of the inner lesions and normal wall of stomach on CTVE were similar to those on fiber optic endoscopy and pathologicaly.The accuracy in detecting lesion by CTVE was 93.3% in 30 patients.Conclusion combination of CT scanning two dimensions reconstruction (2D) and surf-ace shaded display (SSD) and fly-through (CTVE) with fiber optic endoscopy is of great value in clinical diagnosis of gastriccarcinoma. Key words Gastriccarcinoma;Virtual endoscopy; Tomography；X-ray computer 目前临床诊断胃癌主要手段为胃镜和胃肠造影，但两种检查方法只能显示黏膜表面的病变，对胃壁、浆膜、邻近脏器受累及分期价值均有限。传统CT对胃癌的诊断价值一直受到一定的限制。近年来，16层螺旋CT的问世及其成像速度之快对胃癌的诊断价值越来越受到人们的重视。作者对30例进展期胃癌进行分析，评估16层螺旋CT在胃癌诊断中的应用价值。 1 对象与方法 1.1 研究对象 对今年6～11月经胃镜活检并病理证实进展期胃癌30例行16层螺旋CT检查,男性18例,女性12例,男女之比1.5∶1；年龄37～81岁,平均61岁。 1.2 16层螺旋CT检查方法 检查前禁食水4h,对没有禁忌症的患者，在扫描前5～10min肌内注射654-2 20mg。采用口服产气粉的方法,用少量水或不用水服下产气粉6～9g，或口服清水600～1000ml，以患者能耐受为标准。在扫描过程中监视屏幕上的实时成像图像,扫描至肝脏结束。图像欠满意的病例，应训练患者的屏气。扫描条件为12kV,300～350mA,重建矩阵512×512，采集层厚为5mm，螺距为1.75。造影剂用量为每千克体重1.5ml左右。 高压注射器注射速度为2.5～3ml/s。对比剂使用非离子型造影剂优维显,用量为80～100ml,经肘静脉团注。进行容积扫描，通过窄间距重建将扫描后的容积数据传至工作站行二维和三维成像，用GE Adva-ntage Windows4.2图像分析软件行CTVE成像，采用Navigator Smooth 功能、白底黑影或彩色阈值方式，调整阈值在-512～-728HU，视角45°～60°。调整镜头方向，多方位、多角度观察病灶、胃壁及胃腔情况，即可获得理想的CTVE图像，并进行三维图像重建。螺旋CT扫描图像与MPR、SSD及CTVE成像相结合得出结果，其结果与胃镜活检的病理结果相对比。 2 结果 2.1 16层螺旋CT检查结果 病变位于胃窦部6例，贲门胃体部13例，胃体部11例。肿块型胃癌22例,溃疡型胃癌3例,浸润型胃癌5例，30例胃镜活检的病理结果中，腺癌26例，印戒细胞癌1例，鳞癌3例。 2.2 平扫轴位图像及MPR图像表现 (1)肿块型胃癌:病灶大小不一,为不规则形或类半圆形的软组织块影向胃腔内突入，部分病灶同时向胃腔外凸，肿块密度尚均匀，个别较大的病灶中心可见低密度区。病灶表面凹凸不平，宽基底与胃壁相连，病灶相邻的胃壁增厚，病灶处胃腔变窄。(2)溃疡型胃癌：胃壁不规则增厚，表面不光整，胃腔内可见不规则形的溃疡影，溃疡底部凹凸不平，溃疡口部软组织增厚并向胃腔内凸入，相邻的胃壁略增厚。(3)浸润型胃癌:胃壁局限性不规则形增厚，本组厚度为6～29mm不等，密度较均匀,呈软组织密度，病灶与正常胃组织界限欠清，病灶表面不光整。发生于胃窦部的病灶多有胃窦腔的狭窄及变形，同时看到病灶周围组织受侵情况，其中大网膜及肝脏受侵分别为2例及3例，淋巴结转移3例。 2.3 CTVE成像表现 (1)肿块型胃癌:CTVE均获得理想的图像。CTVE成像可见大小不等的立体肿块影向胃腔内突入，表面不光整，宽基底与胃壁相连。同时可看到病灶周围胃内壁的情况及相应的胃腔变窄，胃腔变窄变形的SSD图像显示较直观。(2)溃疡型胃癌:CTVE成像能清楚显示出溃疡的立体形态、大小、溃疡口部及底部不规则形隆起，外周黏膜皱襞纠集情况，胃腔狭窄等变化。(3)浸润型胃癌:CTVE成像能清楚地观察到病灶向胃腔内凸起的部位及形态,病灶表面欠光整。本组中1例胃癌病灶向胃腔内凸起不明显,致CTVE成像出现假阴性结果。1例为肿块型加浸润型病灶，肿块型病灶CTVE显示清楚，而浸润型病灶漏诊。本组研究结果，螺旋CT平扫轴位图像及MPR图像与CTVE成像结果相结合,对进展期胃癌诊断的敏感性为100%，准确性为93.3%。 3 讨论 3.1 胃癌是我国最常见的消化道恶性肿瘤,长期以来主要靠胃镜和钡餐进行诊断。目前多层螺旋CT在胃肠道疾病中的诊断已取得良好的应用。 MPR及CT仿真内窥镜技术就是利用特殊计算机软件对胃容积扫描数据进行重建，以获得空腔脏器二维及三维图像，是一种无创伤、无风险、无痛苦的检查方法，容易被患者所接受。 3.2 胃二维CT图像(2D)包括多平面重建、冠状平面重建、矢状平面重建、横轴平面重建、斜面重建和曲面重建。2D图像密度分辨率高，可以利用不同的窗宽、窗位观察不同密度的组织，显示胃肠道解剖关系及走行。CT图像能客观地反映出胃壁的真实情况，病变部位、形态及大小，能清楚地显示出病灶与周围组织器官的关系及领近组织结构受侵情况。早期胃癌是指局限在黏膜和黏膜下层的胃癌。普通的CT对早期胃癌的检出率不足50%，16层螺旋CT可提高早期胃癌的检出率［1］。进展期胃癌对于螺旋CT检查的目的在于发现病变，能很好地显示黏膜皱襞的形态、隆起病变、溃疡和环堤、管腔狭窄和管壁僵硬。清晰显示病变段胃腔的范围、肿块沿胃肠壁侵犯的深度、病变与邻近结构的关系和远处转移，并加以明确病灶的定位、分型和分期［2］。 3.3 仿真内镜从腔内观察病变，可以直接显示肿块的表面和远、近端形态和周围黏膜情况，有利于提高对胃癌分型的准确率。在胃腔狭窄的病例，内镜只能从一侧对病变进行观察，而仿真内镜可以从梗阻两侧对病变进行观察，且检查时没有盲区，对胃底半月皱襞等腔壁曲折部位的病变都能较好显示，因此可获得更多关于病变大体改变的信息。胃CTVE成像能多方位、多角度地观察病灶的部位、立体形态、大小及病灶表面情况，能很好地显示肿瘤的隆起、溃疡、环堤、病灶周围黏膜的走行形状及周围正常胃壁的情况，能显示出病灶表面的恶性征象，对病灶的定性有很大的帮助。本组病例中，肿块型及溃疡型胃癌的病例CTVE成像均显示出良好的效果，结果与胃镜和(或)手术结果相一致。CTVE成像对浅表性、扁平性及浅凹性病变敏感性较低，本组1例胃内病灶凸起不明显，CTVE出现假阴性结果。可能是由于内窥镜的方向和部分容积效应所致。本研究表明CTVE成像在胃癌的诊断中也受许多因素的影响，其中阈值影响最重要。当阈值选择不当时，会出现假阴性或假阳性结果。阈值越大，病灶显示越小，细小的病变及病灶的边缘显示不清。阈值越小，病灶显示越大，表面小病灶显示不清。因此阈值的正确选择与CTVE成像质量密切相关，高质量的CTVE图像是准确诊断胃癌的重要前提。本组应用白底黑影阈值方式，阈值调整在-512～-728HU之间，仔细调整每个病人的阈值，多方位、多角度地观察病灶，从中获得理想的图像。螺旋CT平扫与CTVE成像相结合对肿块型及溃疡型胃癌的病人能做出正确的诊断，对浸润型胃癌能做出较为正确诊断，为胃癌病人临床诊断及治疗提供重要依据，在胃癌的诊断中具有较高的临床价值。 3.4 三维CT图像(3D)应用遮盖容积重建(SSD),使横断层图像的理解更容易。从胃腔外观察病变，可较好地显示胃肠道大体形态的改变，可任意角度地显示病灶及周围侵犯情况、淋巴转移、远处转移，是CT轴位图像的有益补充。 3.5 本组研究采用的标准是正常胃壁的平均厚度范围为2～5mm，最大不超过5mm，否则视为异常。当胃壁局部增厚时有特征性意义。30例病人均符合上述标准。增强扫描肿块强化明显，中心可见散在不规则密度坏死灶。肿瘤对邻近组织、器官浸润表现为胃轮廓不清，浆膜面毛糙，胃周脂肪线或与邻近脏器的脂肪间隙消失，病变区见伸向胃周的不规则条状或带状致密影，网膜及肝脏受累最多见。根据在动脉期—门脉期的正常胃壁呈多层结构，有利于判断肿瘤浸润胃壁的深度；平衡期胃壁多层结构变模糊，肿瘤安全强化，有助于判断有无邻近器官受侵，较准确进行病灶的定位［3］。本组2例患者行增强扫描，均有上述影像改变，可转移至腹主动脉，腹腔动脉旁后腹膜，胃大、小弯和幽门下，胰周淋巴结；可远处转移至肝脏，腹膜种植表现为腹膜增厚和腹水。本组病例大网膜及肝脏受侵分别为2例及3例，淋巴结转移3例。 3.6 正确的胃癌术前分期、判断癌浸润和转移的生物学行为，对确立胃癌治疗方案有重要意义。胃镜和钡餐检查是胃部病变的主要检查手段，但两者无法判断黏膜下病变的来源、性质和胃癌等病变向胃壁和胃外侵犯的情况。而螺旋CT二维横断图像与三维重建图像结合能同时获得胃癌大体类型、浆膜及邻近器官受侵等多项较可靠的指标，在诊断及制定治疗方案上具有独特的优越性。胃镜检查主要通过观察胃黏膜面的病理变化，结合临床症状和病理检查作出诊断。对于胃癌，内镜主要观察病变的基本形态，难以较准确地了解病变本身的三维全貌、整体范围大小，尤其是胃腔外的改变，但能直接取病理组织进行活检，这是确诊癌的最佳手段。 3.7 内镜和螺旋CT在术前胃癌分期中具有重要的价值。术前对胃癌进行分期以了解癌肿对胃壁的侵犯程度，有无浆膜外浸润及周围脏器的转移，是外科医师制定手术方案、判断能否切除的主要依据。螺旋CT的出现，使对胃癌做出正确的术前分期成为可能，进展期胃癌CT检出率达100%，分期准确性达80%～95%［4］。对于胃癌患者应提倡螺旋CT检查以弥补单纯内镜检查的不足，为手术方案的制定提供重要依据，能判定胃癌能否切除，避免一些不必要的剖腹探查术。 综上所述，胃镜是目前敏感性和特异性最高的胃癌检查方法，在其检查过程中还可行病理活检，因而在诊断胃癌中其地位是其他检查方法不可取代的，但在定位诊断、范围、深度上有其局限性，且往往在胃镜检查中有时肉眼怀疑癌变，而病理切片结果阴性，传统的观念往往需要复查胃镜，此时可以有选择性地进行螺旋CT检查，有助于胃癌的筛选。而且，螺旋CT突出的优点是：经过一次性检查既能显示肿瘤腔内或壁内生长情况，也能显示肿瘤的腔外生长、侵犯周围器官和远处转移情况，有助于胃癌的诊断与治疗方案的确定。因此，胃镜与螺旋CT的结合将会是一种更有效更全面的检查诊断手段。 参考文献 1 高剑波.中华放射学杂志，2001，35(4)：312-314 2 王莉君，杨广夫，鱼博浪，等.实用放射学杂志，1996，12(12)：718-720 3 孙 军.国外医学临床放射学分册，2002，25(2)：91-94 4 Summers RM, Shaw DJ,Shelamer JH.AJR,2003,170(4):947-950 |
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