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| 乳腺癌作为一种严重影响妇女身心健康甚至危及生命的常见病与多发病，在全世界范围内正以每年0.2%～8%的幅度上升［1］。在我国虽属低发，但发病率近年亦有明显增加。北京、上海等大城市乳腺癌已成为妇女主要的恶性肿瘤，且发病年龄逐渐下降。综合治疗已成为当今治疗乳腺癌的主要手段。现将乳腺癌的治疗现状综述如下。 1 乳腺癌的手术治疗 1894年美国外科专家Wiliam Halsted创立了乳腺癌根治术［2］，开创了乳腺癌经典术式的先河，充分体现了手术技术观点的巨大作用。其理论基础是乳腺癌主要是局部疾病,先有淋巴结转移,进而血行播散。当时手术技术高于一切的思想在乳腺癌手术治疗中占据首要地位。迄今，该术式一直被推崇为“乳腺癌经典根治术 ”，并仍然是许多医院的常规治疗手术,已成为国内外乳腺癌手术的标准术式，其手术原则也成为乳腺癌手术治疗的基本原则［2］：① 整块切除原发癌巢及区域淋巴结；② 切除全部乳腺组织，同时广泛切除其表面覆盖的皮肤；③ 切除胸大肌及胸小肌；④ 彻底廓清腋窝淋巴结。 本世纪70年代,以Fisher[3]为代表的学者，通过大量病例的临床研究及历史性回顾对比,发现不管局部手术切除如何彻底干净,甚至施行更大范围的扩大根治术等，其与乳房单纯切除术比较,均未明显提高患者的远期生存率。此外,Halsted理论不能解释在未发现原发灶和转移淋巴结的情况下出现远处转移的奇怪现象。因此人们对这一理论提出质疑，并产生了是否不做破坏性大手术的想法。随后的实验研究证实［4］，乳腺癌并非完全通过淋巴结途径有序扩散，其早期就可侵犯血管而发生远处器官的跳跃式转移。即乳腺癌并非一种局部性疾病，而是一种全身性疾病，其治疗效果取决于确诊当时是否有远处微小的转移病灶。因此，局部治疗范围大小对生存无影响，而全身治疗通过对微小病灶的控制可提高患者的总生存率及远期疗效。这一观点称之为生物学预先确定理论，这一理论在临床上得到证实。多学科的临床研究及对乳腺癌生物学行为认识上的突破，导致了对乳腺癌特别是I、Ⅱ期乳腺癌传统治疗观念的革命。1972年,Hirsch首次报告保留乳房手术加放射治疗乳腺癌而引起轰动，继而在许多国家特别是欧美国家，乳腺癌的扩大根治术已被禁用，根治术也属罕见，改良根治术上升，各种保守手术日益盛行并成为I、Ⅱ期乳腺癌的标准术式。 2 乳腺癌的放射治疗 2.1 手术后放疗指征和意义 放疗的意义在于消灭超出手术切除范围的微小转移病灶和外侵病灶。保乳手术和改良根治手术的主要局部复发危险程度与腋窝淋巴结是否有转移及淋巴结阳性比例呈正相关。如同侧腋窝淋巴结阳性者,有25%的复发危险；如阴性，仅有5%的局部复发。术后放疗，可使局部复发的危险降低大约2/3［5］。病灶侧腋窝阴性者，除非有确切证据证明局部病灶蔓延到深部切缘以外的范围，否则不用术后放疗。 2.2 乳腺癌放疗的主要设野技术 (1)乳腺切线野:是乳腺癌放疗中的主要方法和技术，剂量以50～60GY为宜。在胸壁的切线方向，左右对称设野。靶区范围，若不照内乳区，内侧边缘应超出体中线1cm；若照内乳区，应在过体中线1cm处，用铅丝标定，在切线方向上看，向深部肺组织超过3cm，把内乳区淋巴结包括在内。后外侧缘应超过可触到的乳腺组织外2cm,一般接近腋中线,下界达到乳腺皱褶下2～3cm。（2）腋窝淋巴结野:现在多采用腋窝与锁骨上区联合野,将腋窝与锁骨上区连续照射，可避免腋窝尖区的漏照。在联合腋窝野,深度剂量是按锁骨上区2～3cm计算，需要同时补充后腋窝野，以补充腋窝区的剂量。内侧界包胸壁内侧1.5～2cm；下界与锁骨上区野的下界一致；外界避免越过腋后线，切肱骨皮质内侧；上界沿锁骨上下缘之间，外上界挡住或平分肱骨头。（3）锁骨上区野:下界是第一或第二肋间隙；内界过体中线1cm，向上延伸,沿着胸锁乳突肌的内侧缘到甲状环状软骨沟；外界是一竖线，与腋前线是一致的，挡肱骨头，该野向外偏150～200，以保护脊髓。（4）内乳野：适于原病灶位于内上象限，直径大于3cm的患者。内乳野范围为内界是胸骨正中线上，外界以胸骨正中线向外扩5～6cm，上界紧邻锁骨上野的下界，下界在剑突处。如果只取内乳野，上界在锁骨头的上缘，内乳野深度按皮下4～5cm取量。 3 乳腺癌的药物治疗 3.1 化疗药物 3.1.1 紫杉醇类 紫杉醇（pacliaxel，商品名泰素、紫素、特素） 系植物类抗癌药，其抗癌机理在于能够促进微管聚合，形成稳定的不具活性的微管聚合物，从而影响肿瘤细胞的有丝分裂，造成细胞死亡。紫杉醇为细胞毒药物，对多种肿瘤细胞均有明显疗效，以乳腺癌的治疗最为突出。白桦等［6］研究指出紫杉醇为主的联合化疗对晚期乳腺癌是首选治疗方法之一。 3.1.2 多西他赛（docetaxel，商品名泰索帝） 为第一个半合成紫杉类衍生物，其机理是加强微管蛋白聚合作用［7］，抑制微管解聚，形成稳定的非功能性微管束，从而破坏肿瘤细胞的有丝分裂。其与微管结合部位的亲和力是紫杉醇的2倍，体外实验证实其抗肿瘤活性是紫杉醇的1.3～12倍， 其在细胞内的浓度比紫杉醇高3倍, 临床研究［7］表明泰索帝对晚期乳腺癌具有较好疗效。 3.1.3 去甲长春花碱（vinovelbine,商品名诺维体）为半合成的第四代长春碱［8］，主要作用是与微管蛋白结合，将分裂的肿瘤细胞阻断于G2-M期。进入血液后多数与蛋白结合，96小时后血药浓度降为50%,大部分从粪中排泄。多数患者耐受良好，极少数有轻微肝功能损害［9］。 3.1.4 吉西他滨(gemcitabine，商品名健择) 是二氟核苷类抗代谢抗癌新药，为去氧胞苷的水溶性类似物。本品毒性较低，作用机制是掩盖性DNA 链中断，阻止DNA合成,是一个有前途的化疗药物，已批准用于胰腺癌和非小细胞肺癌，用于乳腺癌的研究正在广泛开展。 3.2 乳腺癌的内分泌治疗 3.2.1 雌激素 研究表明［10］雌激素用于早期乳腺癌患者是安全和有效的，作为该病治疗综合方法之一，能改善患者预后，对防止复发的作用尤其应该加以肯定。 3.2.2 抗雌激素药物 三苯氧胺（TAM）是治疗绝经妇女恶性乳腺癌的一线药物，根据瑞典对其临床研究结果，该药可增加患子宫内膜癌的危险，同时提示有增加胃肠道癌的可能［11］。 新一代雌激素激动/拮抗剂屈洛昔芬（DHL）与三苯氧胺化学构和性质非常相似，对子宫内膜和乳腺无刺激作用，可使晚期乳腺癌的内分泌疗效有所提高。 3.2.3 芳香化酶抑制剂 第一代制剂为氨鲁米特（AG），对晚期绝经后乳腺癌有效率为30%左右。不良反应大,需同时服用氢化可的松。第二代芳香化酶抑制剂是一组合成的雄烯二酮衍生物，即福美坦，对雌二醇的抑制强度超过60%，疗效较好。但福美坦只能注射使用。第三代制剂瑞宁得，是一种口服有效的高选择性芳香化酶抑制剂,口服吸收迅速，2h达峰浓度。本品具有高度特异性， 无阻断孕激素、雌激素或雄激素的作用。第四代芳香化酶抑制剂是来曲唑，与其他芳香化酶抑制剂和抗雌激素药物相比，其抗肿瘤作用更强，口服来曲唑后，药物经胃肠吸收1h达最高血清浓度，并很快分布到组织间，血清蛋白结合率低。作为一种新型口服高选择性制剂来曲唑值得推广。 总之,医学界对乳腺癌的治疗方法已探索了100多年，并经历了根治术、扩大根治术、改良根治术、保留乳房手术四大历程。现已朝着多学科参与、各种手术方式并存、治愈与生活质量兼顾的个体化的治疗模式发展。换言之，需要多层次全方位研究乳腺癌的治疗方案，注意积累经验，使乳腺癌得到现代的生态治疗成为现实。 参考文献 1 宋晓坤.中国医院药学杂志，2001，（21）6：359-360 2 王先明.中国现代手术学杂志，2003，（7）6：467-471 3 Robbins GF,Berg G. World J Surg,1997,1:284-286 4 左文述，徐忠法，等.现代乳腺肿瘤学.第一版.济南：山东科技出版社，1996.3 5 王淑莲，余子豪，等.中华放射肿瘤学志，1999，8：21-213 6 白 桦，陈 伟.中国肿瘤临床，1999，26（9）：670 7 汤致强.中国药学杂志，1999，34.（2）：134 8 孙 燕，张湘茹，等.中国新药杂志，1998，7（4）：165 9 孙 燕，张湘茹.中国新药杂志，1998，7（3）：168 10 鲍先范，姚 蕾.药物流行病学杂志，1999，8（1）：5 11 胡俊宏.药学进展，1996，20（3）：182 |
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