摘要 临床医学研究生的教育应该是全面面向临床医学工作，立足于培养高素质、高水平的临床医学人才。在加强生物医学基本理论和临床技能训练的基础上，必须掌握循证医学，加强与医师职业有关的人文科学、社会科学及相关法律法规的教育，使临床医学研究生真正能适应社会对高级临床医学人才的需要。
关键词 临床医学 研究生 教育
Consideration about the cultivation of clinical medical postgraduates YANG Kai.(Department of Oral and Ma-xillofacial Surgery,The First Affiliated Hospital,Chongqing University of Medical Sciences,Chongqing 400016,China)
Abstract Education of clinical medical postgraduates should focus on cultivating high-quality clinical medical talents.On the basis of the cultivation of enhancing basic medical theory and clinical skills,clinical medical postgradua-tes must grasp evidence-based medicine.At the same time,humanity education is also essential for them to become q-ualified clinical medical talents.
Key words Clinical medicine;Postgraduates;Education
我国医学研究生的培养通过20多年来的教育实践，目前无论在研究生培养的质量和规模上都取得了长足的进步。随着生物医学模式向生物—心理—社会医学模式的转变［1］，为了更好地适应社会对医学高级人才的需求，特别是对高级临床医学人才的需求，国务院学位委员会于1998年通过《关于开展临床医学专业学位试点工作的通知》［2］，决定增设临床医学专业学位。目前我国医学研究生培养除科研型外，很大一部分为临床型。作者认为，临床医学研究生的教育应该是面向临床医疗工作，立足于培养高素质、高水平的临床医学人才。他们毕业后，至少应该能在各自的专业领域基本独当一面，再通过几年临床实践后，在临床医疗工作和临床科研工作方面应成为国家的高级临床医学人才。但目前我国临床医学研究生的培养在许多方面还不尽如意，最突出的一个问题就是临床医学研究生的培养教育与社会对高级临床医学人才的需求相脱节，在培养上未突出临床医学研究生教育的特色，与当今的生物—心理—社会医学模式还不相适应。如何对临床医学研究生进行培养教育以适应社会的需要，以下是作者的几点思考。
1 扎实的“三基”训练(基础理论、基础知识及基本技能)仍是临床医学研究生培养的根基
虽然目前医学模式已从生物医学模式向生物—心理—社会医学模式转变，但新的医学模式绝不排斥旧的医学模式，而是对旧的医学模式的补充和发展，扎实的生物医学的“三基”训练仍是从医至关重要的先决条件。临床医学研究生经过3年的培养，应掌握本学科专业常见病和多发病的病因、发病机理、临床表现、诊断、鉴别诊断及处理措施；能全面准确地采集病史和正确地进行各种体格检查及专科特殊检查；能正确、准确地书写病历及与之相关的各种医疗记录；正确熟练地掌握与本学科相关的各种临床操作基本技能；能针对不同患者及不同疾病恰如其分地开出所需进一步的实验室检查、影像学检查及其它特殊检查，并对这些检查结果能正确阅读和分析。作者认为，以上这些“三基”训练是培养高级临床医学人才的先决条件，是从事“健康所系、生命相托”事业的起点。遗憾的是目前许多临床型研究生与科研型研究生“一视同仁”地培养，存在着严重的重理论、轻视临床实践，甚至许多临床医学研究生在整个研究生教育阶段主要的时间和精力都是在基础实验室完成毕业课题，缺乏系统正规的临床实践训练，这样的培养方式很难满足社会对高级临床医学人才的需求。因此，各级研究生管理部门及研究生导师应充分重视临床医学研究生的“三基”训练，对临床医学研究生应合理安排临床实践和毕业课题之间的时间分配,至少应保证有1年以上的时间接受正规系统的临床实践训练，尽快建立并完善与培养临床医学研究生相适应的教育模式，并进行严格的毕业考核。
2 临床医学研究生必须掌握循证医学
法及各家临床经验的生物医学文献数量剧增，在目前众多的医学杂志中所报道的文献质量参差不齐，难免蛇龙混杂，无论是国内还是国外的权威性杂志也难以幸免。如何在浩若烟海的医学文献中进行恰当地取舍，并对其临床价值和可信程度进行科学的评价，这是当今临床医生面临的重大问题。循证医学为解决这一问题提供了科学的方法。循证医学即是“遵循证据的医学”，其定义为［3，4］：“慎重、准确和明智地应用当前所能获得的最好的研究依据，同时结合临床医生的个人专业技能和多年临床经验，考虑患者的价值和愿望，将三者完美地结合制定出患者的治疗措施”。它与传统经验医学有本质的不同，传统经验医学是根据疾病的发病机理、病理生理学等基础医学理论的逻辑推理来指导临床实践，对患者进行临床诊治的依据主要来源于医生的个人临床经验、医学理论的逻辑推理、专家的经验、上级医师的指导、教科书和医学期刊上零散的研究报道。由于传统经验医学未充分考虑临床诊治证据的科学性和可靠性，因而常出现一些错误的结论或推论,导致一些实际无效甚至有害的疗法因从理论上推断有效(或某一权威专家认为有效)而被长期、广泛地应用。 而循证医学强调指导临床实践的证据必须来源于设计合理、方法科学、多医疗中心合作进行的前瞻性随机对照实验，并对结果进行长期的临床追踪观察，然后对其进行全面的系统评价(或Meta分析)，从而得出可靠的指导临床实践的证据。循证医学虽然也提倡将这些证据与临床医生的个人专业技能和多年临床经验相结合，但它从根本上避免了一家之谈、一孔之见。同时，循证医学还强调在临床诊治中必须考虑患者的价值和愿望，这与当今的生物—心理—社会医学模式“以人为本”的思想是相适应的。由于循证医学强调将最好的临床证据、医师的专业技能及临床经验和患者本人的价值和愿望三要素有机完美地结合起来，因而它能为临床医师在临床诊治中提供合理的科学决策，其基本思想和理论目前已被全球医学界所接受，有人把循证医学称为21世纪的临床医学［5］。虽然循证医学的科学性和有效性已得到了国内外临床医师的公认，但遗憾的是在今天的临床医学阵地中，指导着临床实践的主流证据仍是传统经验医学，作者认为主要有以下几种原因造成:(1)目前大多数临床医师由于未接受过循证医学的系统学习和训练，因而在临床工作中还不能自觉地运用循证医学来指导临床实践；(2)在长期经验医学指导下,，目前大多数医疗文献的研究报道由于缺乏科学的临床研究方法，其结果的科学性和可靠性较差，造成大量的医学文献资源浪费；(3)由于目前从事循证医学系统评价的人力资源严重有限,每年制作的系统评价远远不能满足临床的需要［3,5］。为了解决以上问题，使循证医学在临床诊治中尽早占领主导地位，普及循证医学教育是解决此问题的关键。作为培养国家高级临床医学人才的临床医学研究生，应首当其冲地成为推动循证医学普及发展的主力军和先锋队。临床医学研究生必须掌握循证医学，作为高级临床医学人才必须做到：(1)在临床工作中能自觉地运用循证医学来指导临床实践；(2)具有评价文献科学性和可靠程度的能力；(3)在临床医学研究中能正确地应用合理的科学方法(如前瞻性随机对照实验、 预后终点指标的确定、多中心大样本长期结果的追踪观察等等),从而使自己的研究结果具有科学性和可靠性。这就要求临床医学研究生必须要熟悉掌握循证医学及与之相关的临床科研设计、医学统计学、流行病学等知识。作者认为，临床医学研究生在校教育阶段应至少完成一篇本专业的Meta分析，应纳入毕业考核指标之一。
3 与医师职业有关的人文科学、社会科学及相关的法律法规教育是目前临床医学研究生教育急需加强的重要内容
随着传统生物医学模式向新的生物—心理—社会医学模式的转变，时代要求临床医师必须把这一认识带到临床医疗实践中去，要由传统的以“病”为中心转向以“人”为中心。正如英国著名教育家弗列克斯所说［6］：“把医学作为一种技术来掌握是非人道的”。因而临床工作中要充分体现“以人为本”。作为国家未来高级临床医学人才的临床医学研究生必须接受与之相关的知识训练，应该具有如下素质：(1)由于医疗工作最终服务的对象是人,因而无论是从事临床医疗工作或临床科研工作都必须从人性化的角度去考虑，将患者作为“人”的地位予以充分尊重，尊重患者的人格，尊重患者的隐私权和知情权，尊重患者的根本利益，这不仅是当今新的医学模式的要求，同时也是减少医疗纠纷和规范医疗秩序的需要［7］。(2)在充分尊重患者根本利益的基础上，临床医师还必须对患者具有爱心、责任心和同情心，让患者真正感觉到“春风般的温暖”。同时随着社会的发展，由心理、社会因素导致的疾病越来越多，因而临床医师必须懂得心理学、社会学等相关人文科学知识，才能真正从心理和社会的角度去理解患者、诊治患者。 (3)掌握与患者交流沟通的能力和技巧与医疗技术同等重要。世界医学教育联合会著名的《福岗宣言》指出：“所有医生必须学会交流和处理人际关系的技能。缺少共鸣(同情)应该看作与技术不够一样，是无能力的表现”。医患交流是医生和患者之间相互了解、相互信任的前提条件。临床医师必须具有丰富的人文知识、良好的语言艺术，善于理解病人的语言、心情和痛苦，能与患者进行有效的感情交流，能用合适的语言和方式向患者清楚解释所进行的各种检查和治疗方法可能会带来的益处和损害，以获得患者的理解、信任与配合。因此，临床医学研究生必须接受医学心理学、医学伦理学、医学行为学等人文科学以及相关的法律法规的教育。
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