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| 摘要 临床外科研究是临床医学研究中的一个重要方面。临床外科的创造性研究就是从临床外科实践中发现问题，经过严格的科研设计，不断地尝试，不断地向传统挑战，以及与相关科学的紧密结合而进行的科学研究，并将研究的结果在临床实践中运用，从而推动外科临床的发展。 关键词 临床研究 外科学 创造性思维 Reflection on the cultivation of creative thinking in surgical research.REN Wei(Department of General Surgery, 1st Affiliated Hospital of Chongqing University of Medical Sciences，Chongqing 400016 China) Abstract Clinical research in surgery is an important part of clinical medicine.The direction of surgical research comes from clinical practice.Clinically surgical creation is a combination of strict scientific design, continuous experim-ent, challenging the surgical tradition and related medical science. Surgical development depends on the application of results to clinical practice. Key words Clinical research;Surgery;Creative thinking 中科院院士巴德年教授撰文指出，近年来，基础医学的蓬勃发展推动着临床医学研究的不断深入和提高，与基础医学相比较，临床医学研究相对薄弱。据统计，从1998年起，我国已有不少学者的许多高水平基础医学研究论文 发表在 Ce-ll、Nature、Science等著名杂志上，如中南大学湘雅医院夏家辉教授等的神经性耳聋相关基因的研究发表于Nature Genetics杂志，华西医科大学魏于全教授等的肿瘤免疫研究发表于Nature Medicine杂志,中国科学院生物化学研究所有关生殖研究的文章刊登于Science杂志，这些文章的发表标志着我国基础医学研究在某些方面已经达到世界一流水平。而我国在临床医学研究方面的论文尚未见有在国际一流的学术期刊如Lancet杂志和New Engl J Med上发表。事实上，我们国家的临床医学对世界医学做出过创造性的贡献，如在世界上首次分离出沙眼病毒，领先世界的大面积深度烧伤的治疗，断肢(趾)再植技术，绒毛膜上皮癌的治疗，食管癌、小肝癌的防治，细胞分化诱导治疗白血病的研究以及青蒿素的发明［1］等。 由于临床研究接近实际，成果直接用于临床，因此，国内著名的医学家都认为，它是整个医学研究工作中不可缺少的部分。外科应用技术所占比例较重，我国有充足的临床病例资源供医学研究,完全可以充分利用。外科医生是勇敢的人,有好奇心、想象力，工作上有毅力，但外科医生亦有弱点，那就是过分相信自己的手术刀，容易忽视临床研究，而临床外科仍需不断的发展和创新。如何去进行外科领域的创新性研究，作者肤浅的作以下归纳。 1 临床外科研究的课题来自于临床实践 外科临床研究应从临床实践中去发现问题,在实验室去寻找解决问题的方法,然后再到临床医疗实践中去验证。同时,外科临床研究与其它的医学研究一样,应该有严格的设计和实施计划。它不是或不仅仅是病例的回顾、复习和总结，高质量的病例报告必然含有临床研究的成分，按照循证医学标准写出的总结，肯定是临床研究的成果。临床研究的课题不是凭空产生，而是来自临床工作中存在的实际问题［2］。 在肠外营养还没有用于临床以前,很多消化道外科病人不是死于疾病本身,而是死于不能进食所导致的营养不良。Jonathan Rhoads在大量的临床工作中,注意到营养不良、低血浆蛋白的病人，胃肠道手术后，胃排空延缓，吻合口水肿。于是在实验动物模型上研究通过静脉内营养补充，而周围静脉输入高浓度的葡萄糖会产生静脉炎而导致失败，直至他的一位住院医生Stanley Dudrick采用法国的一位军医Aubaniac所提出的经皮穿刺至深静脉的输液方法，才解决了输液的途径，使实验室的小狗和临床上短肠综合征的患儿在全胃肠外营养的情况下正常发育生长。这一里程碑式的成果，挽救了世界上千百万患者。 2 勇于向传统挑战 外科临床研究应敢于向传统挑战,要找出传统的技术和方法中不完善的地方,加以改进或创新。当然,挑战不是鲁莽和冒昧，更不是不尊重前人的艰辛劳动,而是要用事实和成就去证明。在这方面,不乏成功的事例。1894年法国**遭暗杀,死于门静脉损伤而无人敢于修补,法国里昂大学医学院Alexis Carrel深受震动,公开指责了他的老师,并立即开始进行动脉缝合的实验研究。经过不懈的努力，Carrel于1912年在美国获得了诺贝尔生理学及医学奖，表彰他在血管缝合和血管及器官移植方面所作的贡献。他所提倡的血管吻合方法（即行端端吻合时用三根等距离的牵引线固定吻合口，将圆口变为三角形,然后连续缝合)和强调的操作注意事项(手术操作应轻柔细致,使用无损伤血管钳；用等渗盐水防止血管干燥；仔细剥除对合端的血管外膜，内膜对内膜缝合)，迄今仍然是血管外科医生遵循的准则。 此外，临床研究并不一定都是前所未有的技术或方法的完全创新，也有可能是前人想做但因条件不成熟未能实现，而随着相关技术的发展成为现实。例如前面提到的器官移植，尽管手术技术已不是障碍，但只有器官保存液和免疫抑制剂的研究取得了突破性的进展，临床器官移植才成为可能。再如，对肝硬化门静脉高压患者上消化道出血手术方式选择上的研究，起初，外科学者认为，分流门静脉压力可以达到止血目的，各种各样的门静脉与腔静脉分流手术方式应运而生，但其并发症肝昏迷不能为医生和患者所接受，且因不同原因造成的肝硬化和肝脏功能的差异决定了分流手术不能完全适用于不同地区和不同的人群，于是出现了食管胃底周围血管离断术，其理论依据是断流手术既可以止血又可以增加肝脏的血液灌注，该手术方式在临床上曾风行一时，大有取代以前的分流手术之势，但手术后仍然有再出血和胃肠道瘀血的危险。无论是分流还是断流手术，只能解决出血，而不能解决肝脏本身的问题，因此，肝移植治疗终末期肝病便浮出水面。在肝硬化患者准备做肝移植之前，为了尽量少解剖肝门结构而又要治疗门静脉高压所引起的出血，采用选择性的脾肾远端分流手术又成为一种治疗需要。手术方式的变化反映了对疾病认识的不断加深。 3 临床外科研究与其他学科的交叉 尽管我国的古代外科比西方外科起源早,如在汉末的名医华佗就开始使用“麻沸汤”进行剖腹术，对慢性骨髓炎“刮骨疗伤”，但我国的现代外科是从西方学来的。西方外科的发展是实验研究与外科技术的结合，苏格兰解剖学家及外科医师John Hunter将解剖学、生理学、病理学和外科学结合起来,使外科学成为医学科学的一个分支，而不单纯是一种治疗手段，外科学才得以发展。历经百年的发展，不少领域已经十分成熟，正如胃肠道内分泌外科的奠基者James C.Thompsom在1999年担任美国外科学院主席的就职演说中指出，外科领域的心肺转流、器官移植、血管外科、肠外营养、代谢支持、内分泌与肿瘤、微创外科等的研究，使临床外科起着广泛而深刻的变化，但这些成就是过去的辉煌，并不意味着外科发展的终结［3］。 如果说20世纪外科学的成果是随着解剖生理、病理学、麻醉、无菌术发展所取得的，那么，21世纪，分子生物学、遗传学、影像技术、微电子学、腔镜技术以及机器人科学的发展，必将为外科学的临床研究提供广阔的前景。因此，多学科的交叉和融合是临床外科研究的一个重要方面。比如外科学与影像技术的结合而产生的介入治疗，超声聚焦治疗肿瘤等技术的研究和应用为外科学的发展和治疗方法的选择提供了新的前景。分子生物学和外科学的结合，产生了分子外科的新概念，但需要指出的是，不是目前流行的那种做法，所有的临床研究必须达到分子水平，更不能用是否达到分子水平或细胞水平来衡量临床研究的价值。 4 参考文献 4.1 巴德年.中华医学杂志,2003, 83(1)：1-2 4.2 黄莚庭.中华实验外科杂志,2003,20(2)：101-102 4.3 黄志强.中华实验外科杂志,2003,20(7)：581-582 |
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