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| 摘要 目的 对老年病人手术研究探讨安全有效的麻醉方法。方法 对行下腹及下肢手术的老年病人实施椎管内联合麻醉。结果 具有脊麻起效快、阻滞效果好等优点，也可通过硬膜外置管提供长时间的手术麻醉及术后镇痛。结论 老年人行下腹下肢手术可首选椎管内联合麻醉，本方法操作简便，省时省力，而且优于硬膜外阻滞的镇静效果，病人舒适，效果满意。 关键词 老年人 椎管 麻醉 研究 老年患者是麻醉医师面临的一个特殊群体，其机体的老化几乎涉及所有的组织器官，常伴有与衰老有关的慢性疾病，尤其是心肺疾病，对围术期老年病人威胁更大。因此，老年病人的麻醉要求高、风险大，有必要研究一种安全有效的麻醉方法。我院自2000年12月以来，对行下腹及下肢手术的老年病人实施椎管内联合麻醉，获得满意效果。现报告如下。 1 资料与方法 1.1 下腹及下肢择期手术372例,男266例,女106例;年龄60～69岁206例,占55.4%；70～79岁157例,占42.2%;≥80岁9例,占2.4%;体重40～80kg，平均58.3±10.1kg；手术时间30～270min，平均92±24min。下列情况排除在本研究之外：（1）血小板<70×109／L或凝血功能异常；（2）入室血压>180／110mmHg或<90／60mmHg；（3）心功能Ⅳ级或EF<25％； （4）其他椎管内麻醉禁忌症。术前情况及手术种类见表1及表2。 1.2 麻醉方法 术前肌注地西泮5～10mg,阿托品0.3～0.5mg，一般情况欠佳者地西泮免用，心率>100次/分者阿托品免用,心率<60次/分者行阿托品试验，必要时安装心脏起搏器治疗,术前常规留置导尿管。使用美国B-D公司Durasafe Tray 腰麻硬膜外联合穿刺包,脊麻用药为0.75％布比卡因（上海禾丰制药公司）,硬膜外用药为1.73％碳酸利多卡因（江苏济川制药公司）,Ohmeda Astira 5/s7900型麻醉监护仪监测。入室后开放静脉，快速输入平衡液500～800ml，棉被保温，常规吸氧，使SpO2 95%，椎管内联合麻醉全部采用一点法。具体方法见表3。 常规检测ECG、SpO2、T、BP、HR,术中收缩压≤90mmHg或较基础血压降低25%时静注麻黄碱10～15mg，心率≤55次/分时静注阿托品0.3～0.5mg。 1.3 观察项目 （1）脊麻起效时间T1：从注药完毕起计算；（2）脊麻平面固定时间T2；（3）脊麻平面减退时间T3；（4）最先阻滞的下肢；（5）感觉阻滞平面：用酒精擦拭测定；（6）运动阻滞：采用改良Bromage评分，无阻滞运动为0分；不能抬起伸直的下肢，只能屈膝为1分，不能屈膝，只能活动踝关节为2分；不能活动踝关节为3分；（7）镇痛效果：未用镇静镇痛药辅助为优，辅用镇静镇痛药为良，改行全麻为差；（8）肌松效果：由术者评定,肌松满意、手术操作顺利为优，肌肉略紧、手术尚可进行为良,手术无法操作为差；（9）术中呼吸抑制发生率；（10）术后并发症观察，如头痛、恶心、呕吐、精神异常等。
我国老年人口比例逐年增加，由于其特殊的病理生理状态，临床麻醉中遇到棘手问题。有资料显示老年病人中共有4种以上疾病者占78%，另有0.7%的70岁以上的病人患有严重的心脏病而无自觉症状［1］。老年人随年龄增长，主动脉及周围动脉管壁增厚，硬度增加，收缩压及脉压增大，冠状动脉的硬化开始较早，但在达到某一临界阶段前无临床症状，心律失常的发生率随年龄增加而增加，呼吸储备和气体交换功能下降［2］。椎管内联合麻醉即有脊麻的起效快、阻滞效果好的优点，也可通过硬膜外置管提供长时间的手术麻醉及术后镇痛，将其用于老年病人，我们体会有如下优势:（1）伴有高血压的老年病人如椎管内联合麻醉用药合理，将平面控制在T8以下,血压可以平衡下降，达到预期水平。（2）老年病人常伴缺血性心脏病，椎管内麻醉可阻断有害刺激的上行传导，减轻应激造成的血流动力学波动。（3）老年人常伴COPD,选择椎管内联合麻醉不仅麻醉效果优于单纯硬膜外阻滞，而且可避免全麻气插管引起的术后肺部并发症如术后肺炎、肺不张。（4）老年人多有不同程度的脑萎缩,对中枢神经抑制药极为敏感，再者肝肾功能下降影响麻醉药的生物转化和排出，全麻常使苏醒延迟［3］，选择椎管内联合麻醉可避免这种情况。（5）对全髋置换或人工股骨头置换,不但可以提供良好的肌松,还能减少术中渗血，防止深静脉血栓及肺栓塞、脑栓塞。（6）可提供长时间的术后镇痛，有利于防止术后切口疼痛引起的高血压、心动过速及其诱发的心肌缺血或脑血管意外。（7）操作简便，省时省力。（8）可提供优于硬膜外阻滞的镇静效果，病人舒适。 老年人椎管内联合麻醉虽具有上述优点，但也有不同于普通成人的特殊性，临床麻醉工作中要加以注意：（1）理论上来说老年人心功能差，补液速度应抑制，但我们观察，作非有明显的心衰症状，在麻醉前快速输入液体500～800ml是安全的，可有效减少低血压发生率。（2）老年人脊麻起效快,这一点同成人一样为即时起效，但麻醉平面固定时间明显延长，平均30.2±4.7min，故在平面固定之前不要随意使病人处于头低脚高位，以防阻滞平面过高。另外老年人脊麻平面消退时间明显延长，术后残余神经麻痹多见,要预防术后低血压的发生。（3）在穿刺点相同的情况下，要达到相同的感觉阻滞平面，老年人只需较成人为小的药量，老年女性尤其如此,但下腹手术0.75%布比卡因要用到1.8～2ml才能确保肌松效果。（4）腰麻后中心湿度下降主要是由于交感神经阻滞,热从中心区向周围重新分布，腰麻后30～60分钟最明显，中心温度可下降1～2℃，平面越高，年龄越大，下降越明显，低体温可诱发心肌缺血。因此，术中常规进行温监测和盖棉被保暖,有条件时进行热空气加温。（5）0.75％布比卡因在教科书中所述为等比溶液，但我们观察有近半数病人上侧肢体先阻滞，似为轻比溶液，可能与病人当时的脑积液比重不同有关。综合所述，老年人行下腹下肢手术可首选椎管内联合麻醉，术前对老年病人并存的疾病进行适当的评估和处理,使之更接近生理状态,术中严密监护，发现异常情况及早处理，术后重视随访。但对手术风险大、急诊、病情危重的老年人仍以全麻为妥。 参考文献 1 黄绍农，曾邦雄，主编.临床麻醉新理论和新技术.长沙：湖南科学技术出版社，2003.361-362 2 庄心良，曾因明，陈伯銮，主编.现代麻醉学.第3版.北京：人民卫生出版社，2003.1444-1446 3 徐启明，李文硕，主编.临床麻醉学.北京：人民卫生出版社，2000.320 |
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