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| 本文总结了我院近10年来192例甲亢手术，术后随访163例，现将其近、远期并发症分析如下。 1 近期并发症 1.1 呼吸、心跳停止 本组呼吸停止5例，呼吸、心跳停止3例，均发生在麻醉开始时；术中未出现呼吸心跳停止病例。究其原因,在于麻醉的选择不当。上述8例均发生在麻醉后,5例呼吸停止,3例呼吸、心跳停止。发现后经人工呼吸、胸外心脏挤压或行气管插管，静脉给予呼吸三联后,心跳及自主呼吸恢复，手术暂停，1周后改用全麻手术获愈。分析呼吸、心跳停止的原因，乃是在颈丛阻滞后，单侧或双侧喉返神经出现麻痹,患者出现声音嘶哑,声带麻痹，声门不同程度的闭塞，气道受阻，首先出现呼吸暂停,当呼吸停止后,因麻醉师观察不及时，继而出现心跳停止。上述8例患者虽经抢救后未出现生命意外,但也引起了我们的高度注意。对于甲亢症状明显，腺体肥大严重，术前已有明显气管受压症状的病人，手术麻醉的选择应以气管插管加静脉复合麻醉为妥。 1.2 喉返神经损伤 本组192例手术病人，喉返神经损伤3例。1例为术后1周出现声音轻度嘶哑，2周后声音复原，估计为术后局部血肿压迫所致。另2例为术中损伤，1例为误扎，经及时发现后松开结扎线，3个月后发音恢复。另1例为横断伤，术中发现后解剖出两断端，用可吸收缝线予以对拢缝合，术后半年发音恢复，来院复查时，喉镜检查仍见一侧声带松弛，估计为对侧代偿后发音方正常。 甲亢手术中喉返神经损伤时有发生,本组2例损伤患者，前者发生在术中分离外侧血管时因出血较多，术者因忙于止血而将喉返神经误扎；后者则因腺体黏连较重，在分离腺体时误将喉返神经切断，发现时为时已晚。作者认为，避免喉返神经损伤应注意以下几点： （1）在分离甲状腺下极和结扎甲状腺下动脉时,应紧靠下极腺体组织切断结扎下极血管的分支，切忌远离腺体将下极血管作大块结扎。 （2）在分离甲状腺上极时，切勿深入到腺体背面,特别是在甲状腺软骨下缘平面以上，为安全起见，在处理上极血管时可稍带一点腺体组织。 （3）在分离甲状腺外侧特别是沿气管、食管沟分离时应高度注意,遇有白色条索状组织时不可盲夹，更不可草率地将其切断，此时可将其稍加解剖，多数可确定期是否为喉返神经。 （4）在甲状腺的预定切除线上用血管钳钳夹包膜上的血管时,不应太靠近腺体的基底部，同时应注意把喉返神经分离在切除范围以外，楔形切除腺体，这样既可避免神经损伤，又可减少甲状旁腺的误伤。 （5）在缝合甲状腺剩余组织时，缝线不可过深,更不可穿透腺体基底部的被膜，以减少喉返神经被误扎的机会。 1.3 甲状旁腺损伤 本组中甲状旁腺损伤4例，2例为旁腺供血不足所致，术后低钙血症出现时间较直接损伤为晚,症状相对较轻，经补入10％葡萄糖酸钙1周后症状逐渐消退，撤去钙剂后未再出现症状。另2例为旁腺被误切，1例为再次手术患者，因术中疤痕黏连，甲状腺失去原有的解剖层次，给手术增加了很大困难。另一例属甲状旁腺的直接损伤，术后第三天即出现低钙血症。住院期间，每日需补10％葡萄糖酸钙症状方能缓解，出院后，该2例患者长期服用二氢速固醇维持至今。从上述4例甲状旁腺损伤中可以吸取两点教训： （1）术中在分离甲状腺腺体时,其基底部不可分得太过，一定要保证剩余腺体足够的血运。 （2）在切除腺体时,一定要遵循楔形切除的原则，遇有可疑的旁腺组织应予以保留，切下的甲状腺组织应仔细检查，如有可疑或误切的甲状旁腺，可将其种植在胸锁乳突肌内，有可能维持其正常功能。 1.4 脑血管意外 本组中脑血管意外1例，为女性患者，26岁，颈丛阻滞下手术，术程顺利，术后36h突然出现意识丧失、多汗、流涎，T 39℃，P 132次/分，BP 19／13kPa，患者面色发灰，呼吸呈叹气样，瞳孔正中位，等大等圆，光反应迟钝，眼底检查正常，心电图提示窦性心动过速，脑脊液检查正常。经吸氧，降温，静脉给西地兰、氟美松、心得安等药物后，体温、心率、血压得到控制，神志于24h后恢复。再次检查病人，左侧额纹消失，鼻唇沟变浅，伸舌向右侧偏斜，左侧上下肢体偏瘫,肌力零级，巴氏征(+)脑CT检查考虑为脑血栓，经用腹蛇抗栓酶、针剂、理疗等综合治疗，上述症状于2个月后逐渐消失，痊愈出院。 甲亢术后出现脑血栓临床上较为罕见，有关甲亢与卒中的关系，国外曾有过报道[1]。该文作者对610例甲亢患者进行了回顾性研究，发现610例中发生脑血管病者共27例，其中AF（房颤）12例，15例为窦性心率。15例窦性心率中，10例为TIA（短暂性脑缺血），5例为卒中。本例患者术后出现高热、多汗、血压升高、脉率增快，显然是并发甲状腺危象，同时，由于窦性心动过速，有可能使得体内某处血栓脱落于脑部，从而出现脑卒中。因此，对甲亢病人，无论是术前、术中及术后，均应密切注意其心率变化，以减少其并发症的发生。至于预防性抗凝治疗有无必要，其说法不一，尚需进一步探讨研究。 2 远期并发症 2.1 术后复发 甲亢术后复发率约为4％～5％[2],本组192例手术患者,术后随访163例，时间为1～5年，复发4例,复发率为2.4%。4例复发患者仍有比较明显的甲亢症状如心慌、乏力、多汗、轻度食欲亢进，但与术前比较，其程度仍较为轻。究其复发的原因，主要是切除得不够，腺体残留太多。通常保留约成人拇指未节大小腺体即可，虽然大部分病人术后症状消退，但少数患者仍有症状，个别的还较严重，作者认为其原因是每个病人甲状腺组织的功能价值比例不尽相同。同时有些甲亢病人腺体增大特别明显，而有些病人则仅有轻、中度增大，所以在切除与保留腺体的比例中究意如何恰如其分地掌握其尺度，尚需在进一步地临床实践中不断地积累资料。 2.2 甲状腺功能减退 本组中功能低下5例，患者均有不同程度的黏液性水肿,面部更为明显，患者感疲乏，性情淡漠，动作迟缓，性欲减退，脉率慢。复查后给予甲状腺素片，逐步调整其维持量，上述症状缓解。甲亢术后功能减退，其原因大体上可分为两种,其一为腺体组织切除过多,其二为残留腺体的血液供应不足。在楔形切除腺体时，有时将腺体的中央部分挖除过多，以致使剩余腺组织仅剩下其内外侧较薄的腺体，导致甲状腺功能低下。术中在分离甲状腺周围时，基底部分离过甚，以致术后残余腺体的血液供应不足。上述两种情况均可出现患者术后甲状腺功能减退。 参考文献 1 王笑中，摘；宋 新，校.国外医学神经病学.神经外科学分册，1988，6 2 吴阶平，裘法祖.黄家驷外科学.第五版.北京：人民卫生出版社，1992.880 |
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