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| 摘要 目的 了解天水市13年来肺结核病的控制状况，为今后结核病控制的可持续发展提供技术策略。方法 根据结核病控制项目实施前后各类报表及结核病流行病学抽样调查资料，对结核病人登记、治疗效果、成本效益进行分析研究。结果 天水市13年间累计接诊可疑肺结核病人59 367例,发现活动性肺结核病人13 995例，其中新发涂阳肺结核病人7 941例，复发及其他复治涂阳肺结核病人2 210例,涂阴肺结核病人3 844例；涂阳新登率由项目前的4.4/10万上升到20.5/10万。初、复治涂阳病人治愈率达96.3%和94.4%,比项目前的65%提高了30多个百分点。结论 天水市结核病控制项目取得了明显的社会效益和经济效益。涂阳病人发现率及治愈率的逐年提高符合结核病控制项目高发现率、高治愈率的要求，达到了控制传染源的目的，其主要原因是行政干预、结防宣传和DOTS策略的落实。 关键词 结核 肺 预防和控制 1992年我市利用世行贷款，首先在清水县建立示范培训县开始实施结核病控制项目，之后逐渐向全市推行,至1995年全市五县二区全部实施，项目共覆盖340万人口。 世行贷款历时10年于今年12月31日关帐结束；今年7月我市又开展了世行贷款/英国赠款项目,今年又增加了全球基金项目、FIDELS项目。为了更好地评价结核病控制项目成果，总结项目工作经验，分析存在的问题，探索结核病预防与控制措施的可持续性，现对我市结核病控制效果进行分析性研究。 1 资料与方法 1.1 资料来源 1.1.1 项目实施13年（1992～今年）所有项目县区登记的涂阳、涂阴肺结核病人登记管理卡、《初诊病人登记本》、《肺结核病人登记本》、《结核病细菌学实验室登记本》、经审核的项目月报表、季报表等记录资料。 1.1.2 结核病流行病学抽样调查资料，从全省及全市历次流调资料中获取。 1.1.3 天水市世行贷款结核病控制项目终期评价报告。 1.2 研究方法 按《全国结核病防治工作手册》（1991年）［1］、《中国结核病防治规划实施工作指南》（今年）所规定的指标及方法进行研究。 2 结果 2.1 病人发现 2.1.1 逐年可疑者检查及病人发现情况 项目期间共接诊有可疑肺结核症状者59 367例，其就诊率呈逐年上升趋势，1992年可疑者就诊率为42.8/10万，至1996年及1998年分别达178.5/10万和172.1/10万，以后略有下降，至今年开始逐渐上升，到今年达最高值228.3/10万。13年中累计发现各类肺结核病人13 995例，其中新发初治涂阳7 941例,复治涂阳病人2 210例,涂阴免费1 059例，涂阴自费2 785例。 2.1.2 新发涂阳病人的年龄、性别分布 7 941例新发涂阳病人中，0～14岁166例，占2.1%；15～54岁6 631例，占83.5%，这一年龄段是生产力产出阶段；55岁以上1 144例，占11.2%，但从逐年病人发现比例来看，该年龄段呈上升趋势，尤其从今年开始上升较明显，其原因大概与我国人口的老龄化、中老年糖尿病患病率的增高、老年人免疫功能低下，以及病人发现能力的提高（据统计，老年肺结核误诊率很高，达70%左右）等有一定关系。在新发涂阳病人中，男性4 690例，占59.1%；女性3 251例，占40.9%，男女之比为：1.4∶1。 2.1.3 病人发现、登记水平项目前后比较 新发涂阳、涂阳和活动性病人新登记率均呈上升趋势。今年项目结束时达最高，分别为40.5/10万、48/10万、51.8/10万；其涂阳登记率、活动性登记率是项目实施前1990年（4.4/10万、15.9/10万）的10.9倍和3.3倍。而1992～今年平均新发涂阳、涂阳和活动性病人新登率分别为17.1/10万，20.5 /10万、31.2/10万；2002～今年其平均新发涂阳、涂阳和活动性病人新登率分别为29.9/10万、43.9/10万、39.1/10万,呈明显升高趋势。涂阳病人中初治涂阳病人比例逐年增加,由1992年的66.3%升至今年的84.3%。 2.2 病人治疗与管理 2.2.1 病人的治疗覆盖率 1992～今年发现涂阳病人、重症涂阴病人共计11 210例，对于这些病例全部免费投药治疗，治疗覆盖率为100%。 2.2.2 涂阳病人接受直接督导化疗管理情况 1992～今年发现涂阳病人10 151例，其中新发涂阳7 941例，复发涂阳501例，其他复治涂阳病人1 709例，接受DOTS管理覆盖率分别为88.1%、85.6%、85.8%。1992～今年平均初治涂阳、 复发涂阳，其他复治涂阳的DOTS管理覆盖率分别为86.3%、83.4%、85.3%，而2002～今年平均DOTS管理覆盖率分别为91%、90%、88.1%，较前期亦有增长。 2.2.3 初、复治涂阳病人一年队列分析 1992～今年登记10 151例涂阳病人，完成整个疗程者9 984例,治疗成功率为98.4%，其中治愈9 724例、平均治愈率为95.8%。项目实施以来，初治涂阳病人治愈率由1992年的85.5%上升到今年的94.9%，复治涂阳病人治愈率1992～今年基本持平。平均涂阳治愈率95.8%，比项目前的63.5%上升32.3个百分点。而1992年~今年十年的涂阳病人初、复治平均治愈率分别为97.1%、94.6%，而今年~今年3年涂阳病人初、复治平均治愈率分别为94.9%、92.4%，均略有所下降，其原因可能与结核病归口管理工作执行不力，造成原始耐药及耐多药病人数量增多有关。 2.2.4 结核病实验室系统 我市及各县（区）逐步完善了结核病实验室，实验室执行统一的技术操作规范，痰检质量有了很大的提高。项目期间平均初诊痰检人数是1990年的4.4倍，涂阳检出率为33.6%,是1990年涂阳检出率的7.6倍。为了进一步做好痰检质量控制工作，市项目办每年对各县（区）进行2次以上实验室督导。在督促各县（区）做好室内质量控制的同时，着重搞好室间质量控制，今年又开展了实验室质控现场评价及双盲法痰涂片复检工作，以考核、提高各级痰检人员的专业技术水平。13年来共抽查痰涂片6 249张，合格痰涂片6 024张，合格率为96.4%；阳性痰涂片3 085张，其中假阳性痰涂片2张，假阳性率0.06%；阴性痰涂片3 164张，其中假阴性痰涂片10张，假阴性率0.3%。 2.2.5 社会经济学评价 项目的实施改善了卫生服务的公平性，采取以政府承诺的形式，为传染性肺结核病人提供免费诊断、治疗和管理，有效地控制了传染源在社会上传播。13年中，全市共发现治疗13 995例活动性肺结核病例，其中新发涂阳病人中15～54岁组的青壮年占85.8%,该年龄段为劳动力产出阶段，患病后不论对个人、家庭和社会都带来沉重负担。通过该项目的实施,有9 724例传染性病人获得治愈，其中已有8 230人重新走上生产第一线，恢复生产力。治愈的9 724例涂阳病人,一年至少可保护97 240～145 860个健康人免受结核菌的感染,减少9 724～14 586人发生结核病，减少4 862～7 293例新发的结核病传染源，避免1 000余人因结核病过早死亡，因此项目取得了明显的社会经济效益［2］。 3 讨论 3.1 项目主要成就 3.1.1 结核病防治观念的改变。项目实施以痰涂片发现涂阳病人为重点，采取直接面视下不住院短程化疗（DOTS）的现代结核病控制策略，改变了项目前以接种卡介苗（BCG）预防结核病的观点及线索调查、团检、普查等被动发现病人的方法。通过广泛宣传,动员有咳嗽、咳痰3周以上的可疑症状者主动就诊，使有限的资金在结核病控制中发挥重大作用。 3.2.2 发现和治愈了大量肺结核病人，遏制了结核病疫情。1992～今年全市共接诊可疑肺结核病人59 367例，共登记活动性肺结核病人13 995例，其中涂阳病人10 151例，重症涂阴1 059例，共免费治疗11 210例肺结核病人，治愈8 230例传染性肺结核病人，有效地降低了疫情。 3.2.3 建立了统一的标准化、规范化结核病控制规程。长期以来，我市结防工作缺乏规范化管理，影响了防治工作效果。10余年来随着项目工作的开展，应用现代结核病控制技术策略，取得了良好的成效，已建立了病人发现和化疗管理的统一标准化、规范化结核病控制规程，并明确了坚持以发现并治疗传染源—涂阳肺结核病人为重点，强调痰菌检查的重要性及执行直接面视下的短程化疗（DOTS）的重要意义和以往只重视治疗而忽视管理的危害性，这对今后结核病防治工作将产生深远的影响。 3.2 主要经验 （1）领导重视、部门配合、社会参与、增加投入是项目顺利实施的重要保证。（2）卫生行政部门的重视是开展结防工作的关键。（3）加强结防机构能力建设是做好结核病控制工作的基础。 （4）开展广泛深入的健康教育是做好结核病防治工作的重要手段。 （5）全面推行现代结核病控制策略（DOTS）是控制结核病流行的关键。 参考文献 1 卫生部结核病控制办公室.世界银行中国结核病控制项目工作手册，1991. 12 2 张志鹏.中国防痨杂志，2002，24（5）：288 |
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